事故時間：2009年1月10日4時30分

　　事故類別：車輛傷害

　　傷亡情況：一人死亡

　　事故經過：

　　2009年1月10日4時15分左右，鋼總公司運輸部北京作業隊車務作業區乙班調車員苑××（男、50歲、調車員、本工種工齡15年）指揮060#機車冷剪南股東頭分五次連掛10輛廢鋼重車。列車分布順序為：第一個貨位3節車輛、第二個貨位2節車輛、第三個貨位2節車輛、第四個貨位2節車輛、第五個貨位1節車輛。4時30分，當連掛最后一輛廢鋼車時，司機孫××長洋收到苑××發出的紅燈停車信號立即停車。停車后發現機車調車臺紅燈停車信號長亮，同時語音不間斷提示“停車、停車”的異常情況，負責了望的司機韓××立即到被掛車輛處查看，發現調車員苑××被傾斜變形的車輛防護欄桿擠在第九輛和第十輛廢鋼車之間，當即死亡。

　　事故原因：

　　1、直接原因：

　　違章進入危險區域作業，是事故發生的直接原因

　　調車員苑××在車輛未停穩的情況下進入運行中編號為7502的廢鋼車與存放在第五貨位的編號為7407的廢鋼車之間的鉤檔處理問題。違反了設備使用維護規程中關于“設備使用過程中的安全注意事項第一條關于“……車體嚴重變形、扭曲……等情況下禁止掛車并匯報調度”規定。同時違反了安全規程第50條關于“車輛在移動中不準進入鉤檔子，不準處理車輛故障……”的規定；” 在掛車作業過程中違章進入鉤擋，被正在運行中的車輛損壞外探的欄桿擠壓致死，是此次事故發生的直接原因。

　　2、主要原因：

　　設備損壞、作業現場存在事故隱患是事故發生的主要原因

　　編號為7502的廢鋼車防護欄桿損壞，嚴重變形，向外傾倒，探出車輛約0.8米，存在嚴重事故隱患，是此次事故發生的主要原因。

　　3、間接原因：

　　管理工作不到位是事故發生的管理原因

　　1）、互保工作不落實，北京作業隊車務作業區乙班調車員劉增軍在協助苑寶旗作業過程中未認真落實互保制度，未跟乘作業起到互保作用，是此次事故發生的重要原因。

　　2）、班組安全管理中存在嚴重漏洞，班組隱患排查治理工作不落實，未及時發現排除廢鋼車防護欄桿損壞的事故隱患，對本班組職工三規一制教育、管理工作存在嚴重漏洞，在生產過程中，本班組職工存在嚴重違反三規一制的操作行為，查糾違章不利，是此次事故發生的主要管理原因。

　　3）、首鋼運輸部北京作業隊、車務作業區在設備管理、安全管理上存在較大漏洞，車間、作業區專業人員對本廠車輛安全裝置齊全、完好、有效情況檢查不到位，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發現并消除廢鋼車輛存在防護欄桿損壞的事故隱患，對職工習慣性違章行為查處不利，是此次事故發生的重要管理原因。

　　4）、首鋼運輸部設備維檢中心設備管理存在較大的漏洞，隱患排查治理工作落實不到位，沒有及時發現并消除廢鋼車輛存在防護欄桿損壞的事故隱患，也是此次事故發生的重要管理原因之一。

　　5）、首鋼運輸部設備管理、安全管理存在漏洞，對本廠隱患排查治理工作監督檢查不到位，三規一制教育、培訓、管理工作有差距，也是事故發生的管理原因。

　　預防措施：

　　1、立即由運輸部領導組織召開分析會，認真分析查找事故發生的原因及事故教訓，關于當日召開全體中層干部參加的安全緊急會，提出安全重點工作要求并立即將此次事故傳達到全體崗位職工，舉一反三，事故教訓，認真查找操作中的不安全行為，結合本單位實際制定有效的安全防范措施，杜絕此類事故的重復發生。

　　2、由運輸部主任召開安全隱患治理專題會議，要求各單位立即全面開展以“規范操作行為，嚴查違章操作，消除事故隱患，嚴格崗位責任追究”為主題的安全生產大檢查活動，制定安全檢查重點及隱患排查治理要點。運輸部立即全面開展安全大檢查活動中，運輸部劉英杰同志、謝世春同志要根據一業多地的安全生產動態變化及安全形勢成立工作小組，對安全大檢查進行全面監督管理，艾有生、劉建強、劉凱躍同志要分別組織檢查組，對北京地區、遷安地區及京唐等重點地區、重點環節進行檢查，安全科要擬定檢查重點，確保檢查及時、準確、有效。一周之內集中力量對本廠車輛安全防護裝置進行治理。北京作業隊、維檢中心、生產經營科、安全科要對本廠車輛防護裝置檢修進行專題研究，制定搶修計劃、并立即組織普查。北京作業隊要立即組織，對本廠車輛安全防護裝置不符合標準的車輛進行甩修，維檢中心及時組織搶修（廢鋼車、渣罐車、翻斗車、魚雷罐車）

　　3、各單位立即組織全體職工深入開展“三規一制”大學習、大檢查活動，不斷組織“三規一制”的學習培訓工作，健全各項安全生產規章制度，讓職工真正理解規程，自覺執行，要切實強化互保聯保工作，互相提醒、互相監督。