某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規(guī)定履行工作票手續(xù)，導致一人死亡。

　　【簡要經(jīng)過】

　　某廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發(fā)生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員（死者），未履行手續(xù)。

　　3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規(guī)定押回工作票，只是和運行人員口頭聯(lián)系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發(fā)現(xiàn)斗輪機仍有缺陷，未按規(guī)定重新履行工作票手續(xù)，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進入斗輪機的輪斗內(nèi)處理缺陷。

　　司機突然想起斗輪機需連續(xù)試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致一名人員被旋轉(zhuǎn)的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。

　　【原因及暴露問題】

　　1.檢修人員嚴重違章，試運設(shè)備不押票，只是和運行人員口頭聯(lián)系；

　　2.運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設(shè)備前不認真檢查；

　　3.檢修人員嚴重違章，已經(jīng)傳動的設(shè)備再次檢修，仍然不辦理任何手續(xù)；

　　4.檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續(xù)；

　　5.沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。

　　【知識點】

　　1.檢修設(shè)備試運工作由工作負責人提出申請，經(jīng)工作許可人同意并收回工作票，在不變動其它工作組安全措施時，方可試運設(shè)備；

　　2.工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員應(yīng)進行工作地點和工作任務(wù)、危險點分析和控制措施學習、接受安全措施交底，并在《危險點控制措施票》上簽名后，方可工作。

　　【制度規(guī)定】

　　1.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》5.5.11.2規(guī)定：“檢修設(shè)備試運工作由工作負責人提出申請，經(jīng)工作許可人同意并收回工作票，在不變動其它工作組安全措施時，進行試運工作。在試運前，工作負責人負責將全體工作班成員撤離工作地點，履行試運許可手續(xù)后，方可試運”；

　　2.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》5.5.11.4規(guī)定：“試運結(jié)束后尚需工作時，工作許可人和工作負責人仍應(yīng)按“安全措施”執(zhí)行欄重新履行工作許可手續(xù)后，方可恢復(fù)工作。如需要改變原工作票安全措施，應(yīng)重新簽發(fā)工作票”；

　　3.中國大唐集團公司《工作票、操作票使用和管理標準》5.5.8.3規(guī)定：“工作期間，如果需要增加（變更）工作班成員，新加入人員必須進行工作地點和工作任務(wù)、危險點分析和控制措施學習、接受安全措施交底并在《危險點控制措施票》上簽名后，方能加入工作。由工作負責人在兩張工作票的“備注”欄分別注明增加（變更）原因、增加（變更）人員姓名、增加（變更）時間并簽名“。