一、事故概況及經過

    某中藥廠電工徐某違反《維修安全操縱規章》，擅自按下啟動按鈕，導致一人重傷死亡。某人民法院依據《刑法》第114條之規定，以重大責任事故罪判處徐某有期徒刑2年，緩刑2年。

    1979年7月22日上午6時，徐某同劉某在往接班的路上，遇下晚班的電工黃某、齊某，得知二車間發酵樓303攪拌罐控制失靈，需要檢驗。于是，徐、劉、黃、齊四人一同上樓撿查，但未找到故障點。此時夜班鍋爐電工劉某某正好途經，四人讓劉某某幫忙。經劉某某檢查，初步判定是中間繼電器損壞，需要調換，查明原因后，上晚班的黃某、齊某、劉某某立即放工。徐某、劉某感到自己難以修理，便往找放工休息的班長熊某。7點10分，當徐某、齊某找熊某時，二車間當班操縱工劉某來到車間，按正常工作程序對303罐進行檢驗，同時讓發酵工鄭某卸下303罐的保險。鄭某卸下保險，放在303罐配電盤前的地上，因事離開。7點40分，徐某和劉某找到熊某，三人一齊來到配電盤前，見地上放著一對保險，未引起留意。熊某以為這是開始檢驗時徐某、劉某摘下的，即按順序旋好，然后用電筆測試電路。劉某發現有電，即喊：“有電”。徐某立即說：“有電就好，試吧”。熊某未作出任何表示，徐某以為熊某已同意，立即按下“啟動”按鈕，攪拌機起動旋轉，將在消毒的劉某打成重傷，經搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析

    忽視安全，違章操縱。徐某身為電工，卻不顧安全，違反“在設備維修改進后，須向運行職員交底并與運行職員共同啟動試運”的規定，擅自按下啟動按鈕，導致劉某重傷死亡，是事故發生的決定性原因。

　　三、防止同類事故的措施

    必須嚴格執行維修安全操縱規程。維修設備，要照章按序進行，設備維修睦后，要同有關運行職員取得聯系，共同啟動試運。不聯系好，決不能擅自啟動。