1、事故詳細經過

　　2009年8月9日，13：00時，某公司焦化廠三煉焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照計劃進入檢修時間。當班作業長王某安排熄焦車駕駛員呂某到3#焦爐檢測熄焦車滑線，并囑咐檢驗標準及注意事項。同一時間，甲班焦線生產組長張某安排刮板機崗位工張某等三名員工到地面站檢查除塵布袋使用情況；當時張某說2#刮板壓輥有損壞的，需要找鉗工處理，張某同意，并囑咐做好配合與監護（事后調查檢修中心、檢修中心未接到此項檢修要求）。13：20分，當熄焦車檢測完滑線后由東向西行進，行至爐間臺時，呂某聽到有人喊停車，立即剎車，下車檢查情況，發現刮板機崗位工張某頭部向西，順臥在熄焦軌道中間，右腿出血。隨后用對講機匯報當班作業長王某，王某初步判斷為右腿骨折，馬上撥打120急救中心電話，同時將現場情況匯報有關領導及焦化廠調度室，并調用車輛，將傷者送至人民醫院救治。

　　2、事故原因分析

　　直接原因：張某安全意識不強，違反操作規程，擅自進入熄焦車軌道。

　　間接原因：

　　（1）、熄焦車瞭望不好。由于設計原因，熄焦車由東向西行駛時，車廂完全擋住熄焦車司機的視線。

　　（2）、焦化廠各級管理人員對員工管理不嚴格，導致員工勞動組織紀律性渙散，自行其事，是此次事故的一個管理原因。

　　（3）作業長和班組長對設備狀況底數不清，檢修工作安排不詳細。同時未能了解和落實檢修項目，任聽員工自行其說，是此次事故的又一個管理原因。

　　3、預防事故重復發生的措施

　　（1）、把熄焦車運行區域用護欄進行封閉，禁止熄焦車司機以外人員進入。

　　（2）、熄焦車運行區域增設安全警示標志。

　　（3）、和自動化結合，確定是否可以安裝在本區域使用的可視探頭進行全過程監控。

　　（4）、對員工進行安全教育培訓，提高員工危險辨識能力和控制危險發生的能力。