1、事故詳細經過

　　2009年1月29日某公司焦化廠二煉焦作業區甲班接班后，發現本班負責的區域內的熄焦軌道上有很多殘余焦炭，作業長李某要求熄焦車司機在當班清理干凈。接班后，熄焦車駕駛員李某正常駕車作業，副駕駛員謝某和實習駕駛員付某負責清理熄焦車軌道殘余焦炭。10點25分左右，熄焦車停在2#焦爐104號準備接焦，此時由于攔焦車出現故障不能出焦，班長蓋某給鉗工打電話要求維修攔焦車，鉗工此時正在1#焦爐處的24#碳化室附近的熄焦軌道上處理熄焦軌道活動部位，接到要求維修攔焦車的要求后，由于工具多，沉重，鉗工要求熄焦車來接，班長蓋某命令熄焦車司機李某去1#焦爐接鉗工維修攔焦車。接到班長蓋某的指令，熄焦車司機李某駕車去1#焦爐接鉗工，在行駛的過程中熄焦車廂把正在熄焦軌道旁邊清理殘余焦炭的謝某刮倒，造成胸部擠傷，送往醫院后經搶救無效死亡。

　　2、事故原因分析

　　直接原因

　　(1)、在沒有互保對象監護的情況下違章作業造成的。甲班接班后，按照清理軌道殘焦的責任區，甲班熄焦軌道的殘焦由謝某和付某負責清理，現場要求一人監護，一人清理，但是在清理過程中，實習副駕駛付某鍬把突然斷裂，付某急忙去倉庫換鍬把。而謝某急于完成眼前的工作，自己則利用2#焦爐接焦的間歇時間，在沒有互保對象監護的情況下，背對著熄焦車作業，被非作業狀態下熄焦車刮倒。

　　(2)、熄焦車非作業狀態下接運維修人員。熄焦車在出完1#焦爐的焦炭時，行駛到2#焦爐對位準備出焦，在2#攔焦車出現故障的情況下去指揮熄焦車去1#焦爐接鉗工與工具，致使熄焦車在非作業情況下運行，把正在清理殘焦的謝某刮倒，造成事故發生。

　　(3)、作業環境差，缺少安全確認、聯系方式。從接焦、熄焦到晾焦臺，熄焦車運行的四周蒸汽大，視線不好。而且噪音大，攔焦車、熄焦車的聲光報警器都是一種聲音，聲音還小，作業人員在作業過程中根本分辨不清。同時作業中，清理人員和運行中的熄焦車駕駛員之間沒有安全的聯系方式。

　　(4)、熄焦車報警系統帶病運行。甲班接班后，熄焦車駕駛員李某對熄焦車進行巡檢時發現喇叭失靈，通知進行維修，但由于鉗工人員集中修理軌道，熄焦車未進行及時修理，致使熄焦車報警系統帶病運行。

　　間接原因

　　(1)、清理殘焦作業制度不完善。焦化廠利用出焦的間歇時間，清理軌道邊的殘焦這種作業方式已經運行了幾年，但是一直也沒有形成有效的作業程序。

　　(2)、對新入企員工安全教育不到位。謝某系新入企員工，上崗時間只有4個月，對本崗位安全操作規程不熟練，安全防范意識不強，自我保護意識差，這也充分說明員工的安全教育培訓不到位。

　　3、預防事故重復發生的措施

　　(1)、開展事故反思活動，組織本單位進行自檢自查。

　　(2)、完善清理殘焦作業程序。

　　(3)、改變熄焦車行走報警聲音。

　　(4)、對新員工進行安全教育培訓提高安全意識。