一、事故經過

　　1983年4月23日，湖南省電力局鯉魚江電廠燃運車間3號皮帶值班員馬×（男20歲，1979年12月進廠）值前夜班，上班前偶遇中學同學劉×，向班長請假未準，擅自不上班，留劉×在宿舍敘談吃喝。下午19時話，馬帶劉到生產場所參觀，行至3號皮帶值班室，才在交接班簿上補寫接班簽字，2人離開3號皮帶值班室在其它崗位玩后，于21時許來到卸煤溝，馬擅自登上備用的2號螺旋卸煤機，開車未遂，接著又登正在運行的1號螺旋卸煤機爬梯，雖被司機劉×發現，叫他趕快下去，但觀不聽勸阻，仍然站在爬梯上，且頭部伸出爬梯拉桿外，面向東邊與站在地面的同學講話，21時24分，當1號螺旋卸煤機從4號立柱由東向西以13.8m/min的速度行駛時，馬的頭部被3號牛腿與螺旋卸煤機操作室外壁擠斷，當即死亡。

　　二、事故原因

　　馬×是3號皮帶值班員，工作崗位距離出事地點500m以上，且在死亡當天基本上未上班（僅在19時許陪同學劉×參觀約半小時就離開崗位），完全是從事與工作無任何關系的活動來到工作現場，因此，馬×之死是由于他不遵守規章制度，嚴重違反勞動紀律所造成。

　　違反安規第122條關于除司機外，嚴禁其他人員擅自開動運煤機。運煤機在運行中不準人員上、下和進行維護工作。各式運煤卸煤機械操作室的門窗應保持完好，窗戶應加裝防護欄桿，門應加裝閉鎖，以防行車中操作人員探頭了望或走出操作室的規定。

　　三、暴露出的問題

　　（1）勞動紀律松弛。從這次事故看，不僅馬×本人嚴重違反勞動紀律，當天涉及到的許多崗位也同樣勞動紀律松弛。例舉如下：

　　1）16時，馬×并未到崗接班，上一班值班員黃×在無人接班的情況下離崗，也沒有向班長匯報。

　　2）17時25分，1號皮帶值班員劉×按照事先與死者的約定，擅離崗位返回宿舍到19時左右才返崗。

　　3）19時許，馬×與同學劉×2人到6號皮帶值班室與值班員資×劃拳賭煙，刮鼻子嬉鬧達半個小時之久。

　　4）20時許，馬×對6號皮帶值班員丁×說：“我要下去吃飯”，就和同學一起走了，以后長時間未返回工作崗位，丁也沒有向上報告。

　　5）馬×當天基本上不在崗位，輸煤集中控制室多次上煤應有所察覺，20～21時，馬×帶同學從6號皮帶進入輸煤集控室喝水，也沒有人過問。

　　6）21時30分，馬×進入煤管班值班室，給幾個人發了煙，并對2號螺旋卸煤機司機李×說：“我去卸煤”，李竟順口答應：“你去吧！”這是嚴重違反崗位責任制的，雖經扶×提醒跑去制止，但馬×登上1號卸煤機操作室，只因不會起動，才未造成后果。

　　（2）規章制度貫徹不嚴：

　　1）交接班制度流于形式。從這次事故看，不僅馬×上下班沒交接，而且整個班沒有按交接班制度進行，而且未通知班長。

　　2）門崗保衛制度不嚴，鯉廠生產廠區設有門崗，日夜有人值班，但馬×帶外人隨意進入無人查問。

　　3）設備改進審批不嚴，1、2號螺旋卸煤機操作室外的垂直梯是燃運車間為司機上下方便，自行設計加裝的，對于設備改進，應有一定的審批程序，象這樣影響設備安全性能的改進應經廠部審批，該廠在這方面管理不嚴格，使用爬梯近2年，有關領導視而不見，使這一不安全隱患長期存在。

　　四、防范措施

　　（1）對勞動紀律松弛現象徹底整頓。

　　（2）落實交接班制度和各種規章制度。

　　（3）對現有螺旋卸煤機的爬梯進行改造，以防止類似的事故發生。

　　（4）加強崗位責任制，嚴禁串崗、離崗。

　　（5）嚴禁私自帶外人進入生產現場，加強門衛值班制度。

　　（6）嚴格執行《安規》（熱機部分）第120條“與工作無關的人員，不準在運行中的運煤機旁逗留”和第122條“除司機人員外，嚴禁其他人員擅自開動運煤機，運煤機在運行中不準人員上下和進行維護工作”的規定。