一、事故經過

　　1985年1月7日上班后。電機班班長分配夏×和王×2人去處理抓吊抓斗外繩卷筒終端開關。10時30分，王和夏2人便到抓吊班找司機。當班司機因病未上班，運行分場主任、抓吊班班長安排替班司機李×配合工作。11時檢修人員王×、夏×與替班司機李×一起上了抓吊。李進了操作室，王、夏走到操作室的上層平臺小車機械室，先查看了終端開關，然后夏走到機械室門口向下喊：“李×，把抓斗提起來！”，喊后未見回音，便從機械室出來，順平臺下兩節走梯，繞過大車電氣室，到操作室附近招呼操作室內的司機把抓斗提起來，李說“行”。夏回轉身走了幾步朝上面機械室喊“王×，好啦，現在就試”。王從機械室內走到門口，此時小車機械室東側門處于打開位置（小車機械室東側門控制著一個安全開關，門關閉，小車操作電源接通。門打開，操作電源斷開），王未關機械室門，而站在門口用左腳踏在安全開關的連桿上，人為接通電源，排除了這項保安措施，夏招呼王之后，沿原路準備返回機械室。司機李接到夏的通知，并發現操作電源已接通，認為上面機械室已做好試驗的準備，便開始操作。李先將小車向南開動1m左右，然后提升抓斗，同時向北開動小車。夏在小車向南開動時走到大車電氣室南側，待其拐過大車電氣室向上走5個踏步時，抬頭看見王的頭部夾在小車機械室東側門框與大車主梁立柱之間50mm的空隙內，小車處于停止狀態。經檢查王的頭顱嚴重損傷，確認死亡。

　　二、事故原因

　　（1）這次事故是由于機械室門未關，另一名工作人員未返回機械室的情況下，用腳踏合開關，人為強行接通操作電源，解除保安措施，且頭部露出門外，小車向北開造成王×頭部重撞致死。

　　（2）抓吊司機李×未向檢修人員講明提升抓斗時必須開動小車，互相聯系不清是這次事故的另一原因。

　　（3）夏×聯系司機提升抓斗后，不應在右邊返回途中通知王，以致給王單獨違章作業創造了條件。

　　（4）違反《安規》（熱機部分）第122打規定：“除司機人員外，嚴禁其他人員擅自開動運煤機”的規定。

　　三、暴露出的問題

　　（1）暴露了人員安全思想不牢，在檢修作業中竟然人為解除保安措施，埋下了事故隱患。說明該單位在安全管理上有漏洞，執行有關規定不嚴格，隨意性嚴重，以致發生事故。

　　（2）事前沒進行危險點分析，班長只交待了工作任務，而未交待安全措施和注意事項。只管生產，不顧安全。

　　（3）檢修、運行人員工作聯系配合不當，違章操作和作業。

　　四、防范措施

　　（1）加強安全第一的思想教育，提高職工安全意識，嚴格執行有關規程。

　　（2）作業前要認真分析危險點，落實安全措施。

　　（3）作業的聯系要到位，設備、設施狀況要及時相互通報。做到檢修運行心中有數，作業任務、措施明確。

　　（4）嚴禁隨意解除保護裝置。

　　（5）嚴格遵守《安規》（熱機部分）第122條的規定：“除司機人員外，嚴禁其它人員擅自開動運煤機。運煤機在運行中不準人員上下和進行維護工作。各式運煤機、卸煤機械操作室的門窗應保持完好，窗戶防護欄桿，門應加裝閉鎖，以防行車中操作人員探頭了望或走出操作室。”