2005年6月8日，深圳公明樓村捷通粘合制品廠發生了一起天那水爆燃事故，當場造成1人重傷，2人輕傷；該廠被責令停產停業6個月，導致經濟損失1千多萬，據該辦事故調查組調查確認，該事故是一起嚴重的安全責任事故，燒成重傷的付某是在該廠工作了八年的老師傅，因違章使用空壓機分裝天那水，導致天那水大桶爆裂引發大火。

　　2005年1月8日，深圳西鄉后瑞一棟三層樓五金加工廠發生一起重大火災事故，導致4人死亡，多人燒傷，事后據事故調查組調查：該起事故是因一個有著大專學歷的業務經理與員工打賭說白電油點不燃，擅自在危險品倉庫做白電油點火實驗，引發大火，大火迅速蔓延至三樓宿舍釀成慘劇。造成慘劇的直接原因是改業務經理缺乏危險化學品安全常識，擅自在易燃危險品倉庫動用明火。其主要原因是企業崗位安全責任制未明確或未落到實處。

　　筆者曾在企業做危化品安全知識培訓時多次提到上述案例，令筆者詫異的是很多企業員工包括企業管理者都不清楚自身崗位的安全職責，甚至絕大部分人都不知道白電油是易燃危險品，不知道天那水是不能用空壓機分裝的。可見，同樣的慘劇很可能會因人對不安全行為的無知和僥幸心理繼續重演。

　　應該看到，近年來，為加強安全生產工作，各級黨工委、政府和生產企業不可謂不重視，規章制度不可謂不健全，安全設施投入不可謂不多，處罰違法規章行為的力度不可謂不大，但安全生產事故為何仍然頻發、多發，本人認為，關鍵還是人的不安全行為責任意識差。

　　由此，我想到了安全工程師培訓時老師提起的“木桶原理”和“蝴蝶效應”。現代管理學中的“木桶原理”講的是，一只木桶的最大容量，不是圍成木桶的最長木板或平均長度決定的，而是由最短的那一塊木板決定的。要最大限度地增加木桶容量，發揮木桶的效用，就必須著力解決好“短木板”的補短問題。

　　“蝴蝶效應”是氣象學家洛倫茲1963年提出來的。其大意為：一只南美洲亞馬遜流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可能兩周后在美國德克薩斯引起一場龍卷風。其原因在于：蝴蝶翅膀的運動，導致其身邊的空氣系統發生變化，并引起微弱氣流的產生，而微弱氣流的產生又會引起它四周空氣或其他系統產生相應的變化，由此引起連鎖反映，最終導致其他系統的極大變化。此效應說明，事物發展的結果，對初始條件具有極為敏感的依賴性，初始條件的極小偏差，將會引起結果的極大差異。

　　不管是“木桶原理”還是“蝴蝶效應”，講得都是最薄弱和最容易讓人忽視的地方。在當前的安全生產中，同樣都有體現。建立健全規章制度、創新監督管理機制、完善安全設施、處罰違法違規行為，等等，都比較容易做到，但人的不安全行為責任意識差這一最薄弱的環節，往往容易被管理者和生產者有意或無意的忽視。據專家統計，各類傷亡事故90％以上都是人的不安全行為造成，在安全生產過程中人、機、環境三要素中，人是最關鍵因素。而這關鍵中的關鍵，就是人的不安全行為責任意識。人的不安全行為責任意識是無形的，它只存在于人的思維意識中，并通過行為方式表達出來。似乎談不上是一種“優質資產”，因為它不能用價值來衡量。然而這種“無形資產”又恰恰是一種能轉化為安全生產，并帶來經濟效益的最關鍵因素。

　　安全就是效益，這已被全社會所認同。但安全從何而來？它不是從天上掉下來，是以法制確保安全、以規范促進安全、以科技優化安全、以管理提升安全而來的。這一切都離不開人，安全生產過程其實就是人的思維加行為的過程。在所有安全生產活動中，人是唯一“活”的東西。因此我們只有及時修補安全生產中人的人的不安全行為這塊“短木板”，才能促使其變長，使安全生產的“木桶”蓄水量達到最大值，從而將安全生產提高到新水平。也要以高度的責任感，從扇動的蝴蝶翅膀入手，注重查找工作中的薄弱環節，注重從細微之處發現問題，抓大不放小，抓小以促大，堵住安全生產工作漏洞，這正是筆者提到的人的不安全行為責任意識，只有提高全體員工的不安全行為責任意識，才能實現長期的安全生產，實現社會的長治久安。