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飛行安全之中風險管理的重要作用和意義

2009-11-11   來源:中國民航報    熱度:   收藏   發表評論 0

  安全管理的實質是風險管理,建立安全風險管理體系,開展安全風險評估工作是民航飛行安全生產面臨形勢和任務的要求,是保證飛行安全和安全生產建設的重點,是公司更新安全管理理念,深化飛行安全管理工作的重要措施,對于形成飛行安全預防機制,避免飛行不安全事件的發生和化解飛行安全風險,有效控制不安全事件和機組責任事件的發生,保障民航飛行安全發展,促進南航平安和諧,具有重要的作用和意義。

  風險管理是安全性評價的基礎

  風險是“損失發生的不確定性”,飛行安全中的風險特指危害(可能是人為原因的造成的、危險天氣、飛機損失、飛行環境破壞或其組合之根源或狀態)發生的可能性與后果的組合。風險管理,是指以安全運營對風險進行識別、衡量、分析,并在此基礎上有效地處置風險,以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法。

  安全性評價本質上屬于風險管理的一種實踐方法,國外也稱為危險評價或風險評估,它是綜合運用安全系統工程的方法對系統的安全性進行度量和預測,通過對系統存在的危險性或稱之為不安全因素進行辨識、定性和定量分析,確認系統發生危險的可能性及其嚴重程度,對該系統的安全性給予正確的評價,并相應地提出消除不安全因素和危險的具體對策措施。通過全面、系統、有目的、有計劃地實施這些措施,達到安全管理標準化、規范化,以提高安全生產水平,超前控制事故的發生。

  飛行安全風險評估工作沒有先例可循,需要飛行部廣大管理干部和飛行人員積極參與,充分發揮QAR解碼的創新能力,結合飛行部較為成熟的飛行安全管理手段和管理方式,結合飛行標準化管理、手冊化管理和標準化程序的核心思想和工作要求,結合行之有效的飛行運行手冊以及飛行安全生產的工作實際。建立有系統、分層次的飛行部安全風險評估體系和安全風險評估標準,深入推進飛行安全風險評估。通過開展飛行安全風險評估,深入查找、控制和整改安全隱患,不斷提升飛行部飛行安全管理的水平。

  開展飛行安全風險評估要立足實際,注重實效。在飛行安全風險評估工作中,要把評估工作與飛行工作緊密結合,把飛行安全風險評估工作建立在已經成功運行且行之有效的管理手段和管理方式的基礎上。飛行安全風險評估要緊密結合飛行人員、飛機和運行狀況。飛行安全風險評估工作不能脫離實際的飛行現狀,否則將成為紙上談兵。飛行安全風險評估標準要針對飛行人員、飛機和運行環境狀況,作到切合各種機型、各條航線、各種氣候條件和機組的實際操作能力,通過分析發生的問題和暴露的原因,將安全關口前移。飛行安全風險評估只有在飛行安全管理工作的實踐中貫徹應用,才能形成良性循環和持續改進。飛行安全評估和檢查只是安全風險管理的手段,控制和整改飛行安全隱患減少飛行差錯才是飛行安全風險評估的目的,只有認真評估實際飛行狀況,充分暴露實際飛行管理流程中存在的各類問題,才能制定出有效的措施對不安全事件予以控制。

  要做好飛行安全風險管理的工作,首先要加強這方面的培訓,提高對這項工作的認識,強化飛行安全風險管理培訓。飛行安全風險管理培訓應包括;基礎理論知識、飛行安全風險評估標準、運行手冊及其正確操作方法的培訓,使飛行人員結合評估項目及其崗位職責,了解與其崗位工作有關的主要危險因素及其安全風險,對照辨識和分析可能導致不安全事件發生的各種潛在因素,思考提出對飛行安全風險評估標準、運行手冊的修改完善意見,在學習應用標準、手冊和方法的同時,提高風險分析和辨別能力。飛行安全風險管理培訓應結合以往的飛行不安全事件和典型事故案例進行,如通過飛行事故和人員責任事故,分析各類違章行為的危害性,找出飛行安全風險管理的薄弱環節及導致不安全事件發生的常見原因,提出防止類似事件的預防性措施,倡導預防為主、注重細節的飛行安全管理原則,促使飛行人員逐步接受安全風險管理理念,增強遵章守紀的自覺性。飛行人員應自覺接受安全風險管理培訓,保證安全風險管理質量和效果。在實際飛行中有效運用風險管理手段,減少和杜絕不安全事件的發生。

  飛行安全風險管理工作的實施

  飛行安全風險管理包括查找隱患、安全評價、安全控制三個核心過程,分別對應飛行安全性評價中查找問題、安全分析評價、制定整改措施、整改各階段的工作。

  查找在飛行運行中存在的各種隱患,考慮會造成的后果和什么情況下會造成后果。查找方法有多種,飛行安全性評價采用“檢查單”,飛行手冊以及公司下發的運行手冊,針對飛行過程中各個飛行階段以及天氣狀況和運行環境幾個方面可能引發的不安全因素來定義詳細的檢查項目,形成切合實際的檢查評價標準。并針對發現的問題提出有效可行的整改建議。

  安全評價的目的是對飛行部現階段的飛行隱患所帶來的安全風險進行評價分級,根據風險評價方法的不同,制定針對性措施,做到安全關口前移。

  飛行安全性評價應采取QAR和安全軌跡相結合的方式,分別對查評內容設定一個標準分,并且規定了具體的評分標準。查評時根據檢查的實際結果進行評分,通過分析最終的相對得分率,了解飛行人員在飛行過程中危險因素的多少,以判斷飛行安全基礎的牢固程度。

  飛行安全控制,在確定風險等級后,需確定將風險降至可容許程度的措施,以保證安全目標得以實現。飛行安全性評價必須針對飛行查評中發現的每一個問題制定切實可行的整改措施,明確整改內容、完成時限、跟蹤負責人和檢查人。各機隊要定期檢查和督促整改計劃完成并上報機隊整體完成情

  飛行安全是一項十分龐大復雜的系統工程,涉及到方方面面。由于其工作特點、運行環境的特殊性,安全風險無處不在。但我們堅信,除不可抗力外,任何不安全事件都可以避免,只要我們全面認真推行安全風險管理,努力提高我們飛行安全風險防范水平,提高飛行人員風險意識,讓所有飛行員都能做到提高風險意識、做到防患于未然,正確規范處理發生的問題,促進飛行部的安全管理更上一層樓。

  風險意識的缺乏將嚴重影響飛行安全

  飛行部經過多年的發展,在飛行安全方面取得了很大進步,很多好的保證飛行安全的方法得到普遍應用,取得了一定的效果。但另一方面,我們的風險管理的實質并沒有被完全掌握。在發生的各類原因造成的不安全事件和飛行差錯中,人為因素、管理漏洞仍然是主要原因,同樣性質的事件有反復發生,風險意識還沒有真正深入人心,如何提高飛行人員的風險意識就尤為重要。現存的主要問題有;缺乏風險識別能力,也就是基礎理論不扎實,看不到飛行過程和運行環境中存在的潛在風險,看不見“冰山下面潛伏的巨大隱患”,只是在事件和差錯發生后,才認識到深層次的安全隱患和危害。

  缺乏風險分析的能力,受業務素質和飛行能力的限制,對運行環節中可能存在的危險和隱患,不能運用科學的方法進行全方位的分析和判斷,不熟悉運行環境的變化和飛行技術的發展,不了解新機型和新設備的結構和原理,存在一定的盲目性。

  缺乏風險評估能力,不能正確估計風險可能帶來的嚴重后果,往往因忽視簡單和程序工作中存在的風險和危害,造成不安全事件和差錯的發生。。

  缺乏風險控制的手段,對飛行中存在的安全隱患,盡管有所認識,但缺乏有效的控制手段,主要表現在非正常情況下返航備降,惡劣天氣,長時間延誤,等等方面問題所帶來的不安全因素。

  飛行中的風險因素

  在飛行過程中,飛行程序,操作手冊,檢查單的使用以及飛機結構,駕駛艙設計,操縱系統和儀表的配置和使用特性,包括運行環境,氣象條件,工作流程安排,一起工作的機組成員,簽派人員,管理人員等等都存在風險因素。

  每次航班飛行員平均犯兩個錯誤

  一次航班中錯誤最多的達14個

  自動化占31%,檢查單占21%

  大多數的錯誤(40%)和對飛行安全的威脅(39%)發生在下降,進近和著陸階段

  72%的航班面臨至少一個外部威脅,危及飛行安全

  惡劣天氣和空中交通管制事件/錯誤在對航班的外部威脅中各占34%,其次最常見的就是飛機故障,占15%

  大約85%的機組錯誤沒有造成后果,沒有導致事故征候或事故

  駕駛艙中機組的差錯占68%

  同時飛行中機組人員還會因為以下的情況的存在對安全風險管理造成影響,主要有;溝通不良、自滿大意、缺乏專業知識、分心、缺乏團隊精神、疲勞、時間壓力、缺乏果斷、緊張壓力、缺乏情景意識、不良習慣。這些都是我們今后工作中需要提高和改進的。

  落實風險管理保證飛行安全

  風險是客觀存在的,不以人的意志為轉移,只要條件具備,就會發生。因此飛行安全不可能畢其功于一役,飛行安全性評價開展不等于就可以保證飛行安全了,安全性評價中發現的不安全因素和安全隱患的控制是風險管理工作的開始。我們必須結合不安全事件和差錯發生的特點和規律,制定有效的防范措施,將每個不安全因素的危險都做到心中有數。將不安全事件降到最低,從冰山理論我們得出的啟示,要減少冰山露出水面的部分,只有縮小冰山水面以下的體積,露出水面的部分才會減小,要減少事故的發生就是減少事故征候和不安全事件的發生。對于我們來說,所有的不安全事件都是重要的,因為這些不安全事件可能是對潛在事故的警告,一旦差錯發生在不同的環境下事故可能就發生了。所以只有加強風險管理,落實整改措施,人人提高風險意識,將不安全事件消滅在萌芽中,使我們的飛行安全得到更有效的保障。

  只有通過不斷學習和掌握安全風險管理知識,加強安全管理,全面落實執行各種安全管理制度,積極倡導并大步伐地努力實現飛行安全防范關口前移工作,高標準,嚴要求,提高飛行品質,保證規范運行,才能為飛行部的飛行安全奠定扎實的基礎。


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