中國民航傳統的空管不安全事件調查工作包括責任調查內容,涉及到過錯界定及處罰事務,使調查工作在可靠性和準確性上存在明顯的不足。為此,作者對空管不安全事件調查工作提出新的設想,旨在通過剔除責任調查環節,緩解調查和被調查雙方的對立關系,以掌握全面準確的事實資料、總結安全規律為根本目的,從而改善空管不安全事件調查工作的效能。
為了查明空管不安全事件發生的原因,從過去的不安全事件中汲取教訓,改進管理工作,提高系統的技術保障能力和空管安全水平,安全管理部門就會去調查這些不安全事件的原因,期望獲得第一手資料,及時診斷安全系統中人、機、環方面的薄弱環節,制定相對應的防范措施,改善三者之間的配置,組織從業人員加強學習,從而避免類似的不安全事件在今后的工作中反復出現。這也正是開展不安全事件調查活動的一個基本原因。
但是,空管不安全事件發生后,有多大的比例能從事發崗位及時上報反映給安全管理部門呢?安全管理部門在一線調查不安全事件真相及原因的時候,所掌握的材料的真實性有多大呢?
為了使空管不安全事件的調查人員能掌握更加全面、詳實的事發前和事發中的細節材料,讓管制員能從中汲取更多的教訓,針對以上問題,本人對全國
15個管制室的45名在役管制員作了一項的統計調查。整個調查歷時2個月,調查對象是筆者在全國各地的朋友、同學,主要調查方式是通過電話聯系、回答筆者的提問。必須指出的是,筆者在調查中對每一位調查對象聲明,調查僅僅對結果表示關心,調查行為絕對不代表任何官方行政組織,許諾調查報告中絕不出現任何具體管制單位名稱及個人,盡可能為調查對象營造寬松的環境,使其毫無顧忌接受調查。空管不安全事件的調查程序及方式
目前,負責空管不安全事件調查的職能部門是安全監察部門。按規定,一旦發生空中交通管制事故征候、差錯,該管制室應當在
24小時內將主要情況逐級上報至總調,同時按有關程序上報到相應的航空安全管理部門。地區管理局空管部門應當在3天內將事件詳細經過上報給民航總局空管局,并在7天內將情況報告及處理結果上報民航總局空管局。事故征候、差錯事件由發生差錯單位的上一級單位負責組織調查。安監部門常用的調查方式有
:聽取事發單位領導匯報;請當事人或單位寫出書面事發經過;聽錄音(包括無線電和電話)、看錄像,照相,繪圖等;查看進程單和交接班日志;審察當事人的技術資格;與當事人談話;向事發現場的當事人同事了解情況。
完成資料收集工作后,安監部門把取得的各方面資料進行分類、整理和查證,找出不安全事件的原因,根據事件的嚴重程度給予定性,是一般差錯、嚴重差錯還是事故征候等等,明確責任,提出結論意見,責令相關單位拿出對當事人、責任領導、責任單位的處理方案。當然,調查部門同時會針對不安全事件的直接原因和暴露的問題,提出改進工作和預防措施的建議。
筆者的調查內容和結果
據您所知
,貴管制室發生不安全事件后,當事人主動上報的不安全事件的數量占實際不安全事件總數的比例為多少?45
份統計結果如下:
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3/4 |
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1/2 |
1/3 |
1/2 |
1/3 |
對以上
45個主觀判斷值進行算術平均:44% 。當事人為什么拒絕上報不安全事件?
回答如下:
如果不上報,有可能僥幸逃脫處罰,上報就不可避免接受處罰。而且不安全事件的行業內通報會使自己名聲掃地,影響今后的發展,還讓人嘲笑,承受巨大的心理壓力。
當事人不上報不安全事件,通常會做出一些什么行動?
回答如下:
什么都不做,賭運氣,萬一有人告發就自認倒霉;在無線電中先發制人,把責任全部推卸給機組,讓機組懵懵懂懂,半信半疑,不敢上告;輕描淡寫地向機組(特別是沒安裝
TCAS 的飛機)解釋,那算不了什么,一切都在自己掌握之中;在無線電中向機組承認錯誤,希望不要上告;飛機著陸后,通過關系與機組通融,懇請原諒。您認為當事人會對調查者絕對實事求是地陳述事發經過嗎
?45
名調查者中有32人回答:不會;11人回答:視情況而定;2人回答:會。您認為當事人有意隱瞞部分或全部客觀情況,主要原因是什么
?回答如下:
真實匯報會使處理方案對自己更加不利;有些心理活動是個人隱私,不便讓人知曉;有關人士授意不要講真話。
對以上調查結果及現狀的分析
以上調查結果暗示了一個“冰山效應”,空管部門下發的不安全事件通報僅僅反映一部分問題和隱患,還有相當大的一部分不為人知。
調查系統是一個灰色系統,系統中存在著一些灰元和灰關系,人們從系統中獲取的信息并不完全。在不安全事件調查報告中,因為信息的不完全,它通常能夠明確描述在什么時刻發生了什么事情,但往往卻不能從本質上解釋不安全事件是如何發生的,為什么會發生。即對于導致管制員的效能失常以及不安全事件的最終原因,調查報告沒有深入的分析和總結。
空管部門缺乏處罰不安全事件的標準,當事管制員即使知道不安全事件的性質,也不知道將要遭受什么樣的處罰。有可能甲和乙犯同樣的差錯,卻受到完全不同的處理;有可能去年和今年的處理方法、年頭和年尾的處理方法是不同的;有可能同樣的差錯在不同的管理局、管制室的處理結果不同。
當事管制員在事故調查時處于弱勢地位,只有接受處罰(甚至不公正處罰)的唯一選擇,與具有差錯裁定及處罰權力的調查人員形成對立局面。當事管制員出于自我保護,不敢說調查人員和管理人員不愿意聽到的真相,從而使調查人員失去全面弄清問題的機會。
調查人員由于缺乏對空管人為因素理論的了解,認為自己不是醫生或心理學家,不愿進行人為因素方面的調查。調查人員在對待和處理管制員的效能問題中,態度可能不當。當調查人員和被調查人員之間缺乏公正、信任的氛圍時,被調查者被詢問時感受到人身威脅和人格蔑視,便對調查人員產生對立情緒,隱匿重要信息,抵制調查當局的工作。
如何改進空管不安全事件的調查工作
盡管空管不安全事件的調查人員必需占有的信息嚴重缺乏,調查中存在著大量的困難和障礙,但誰也沒有忽視不安全事件調查的重要性而停止該項工作。要持續地開展空管不安全事件的調查工作,必須明確并解決以下問題:
1
.不安全事件調查的主要目的是發現存在的問題,降低和避免未來事故、事故征候、差錯發生的潛在可能性,而不是裁定差錯、責任及做出處理。處罰在一定程度上是必要的,處罰具有高度的刺激作用,它不僅促使當事人為事件造成的安全損失(或潛在的安全損失)承擔責任,還從切身利益角度警示其他相關人員。調查人員應當確保被調查人員理解調查的目的在于預防,并使其了解達到這一目的的方法。如果可能存在誤解,在調查之初就應當公開討論這一問題。2
. 當事人行為可能是導致發生不安全事件的因素之一,空管不安全事件中當事管制員并不是獨立起作用的,而是復雜系統的一個元素,往往管制員是造成不安全事件的最后一道屏障。當各個事件組合在一起并相互作用而造成不安全事件時,調查人員應當確保對這個復雜系統的相關元素都進行調查,才能了解事件發生的原因。對事件原因系統化的查尋,既不是為了精確地確定一個單一的原因,也不是為了劃定過失和責任,更不是為人為差錯尋找借口,而是為了發現那些可能引發其他不安全事件的潛在缺陷。調查人員以系統的觀點來分析問題的本質,客觀判定當事人的差錯在事故鏈中的比重,并及時解決系統中的非人為因素問題。如有的報告僅僅指出管制員沒有遵守規則,這是否就意味著規則健全呢?條件成熟時,可以考慮建立某種機構,如管制員協會,在不安全事件調查中為當事管制員進行申辯。
3
.逐步改進不安全事件的調查程序,完善調查技巧,為調查人員提供更好的人為因素培訓,使他們更徹底地理解不安全事件調查所涉及人為因素的內容。必要時,對當事管制員進行心理測試和調查,查找事發過程中當事人的行為動機和心理狀況,讓事故調查不再停留在表層上,如有些事故歸因于當事人“注意力不集中”,能否可以繼續調查是什么原因導致“注意力不集中”呢?4
.進一步健全我國空管系統安全監察體系。讓監察制度、匯報制度逐步規范化、合理化,著手制定全國統一的不安全事件處罰標準,使當事人能公平、公正地接受合理的處罰。5
.適當引入減輕或免予處罰機制,因勢利導,誘導當事人陳述實情。這一機制可能嚴重沖擊傳統的強制處罰的觀念,但它能改善當事管制員和事件調查人員完全對立的關系,從而采集到更準確的信息,追究空管安全問題的本質和根源。6
.建立空管安全信息報告系統,在加強“強制報告”制度的同時,建立“自愿報告”制度。“自愿報告”可利用網絡、匿名信、非錄音電話等工具,采用保密報告形式,鼓勵當事人或非當事人主動報告業已發生或發現的不安全事件。國外不少航空業發達的國家建立了各自的安全信息報告系統。例如:美國的ASRS(航空安全報告系統),每個月可收集到近兩千條信息,并通過INTERNET在網上發布安全信息分析報告(CALLBACK);英國的CHIRP,加拿大的CASRP,新西蘭的VAIRS及美國新近發展的"全球分析和信息網絡"(GAIN)等都是這樣的系統。據悉這類系統對航空安全起到了顯著的推動作用。7
.更加人性化的事件調查與通報。不安全事件調查報告,尤其是不安全事件的公開通報中盡可能不涉及人身攻擊,保證個人的隱私權不受侵害,適當保護當事人的敏感信息。8
.建立專門確定不安全事件的起因,提出預防建議的獨立的空管不安全事件調查機構,不干預過錯和責任界定及處罰事務。這樣的機構可以自由無礙地查找問題,提出建議。(待續) 安全文化網 m.zltai.com上一篇:消防設施成擺設
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