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　　痛定思痛。我們應(yīng)好好吸收4.28事故的教訓(xùn)，以杜絕此類事件再度發(fā)生。再也不能空喊“以人為本”和“人命關(guān)天”的口號(hào)，而實(shí)際上卻不干實(shí)事、草菅人命了！

　　4.28事故的代價(jià)是慘重的。這一場(chǎng)近十年來(lái)全國(guó)鐵路行業(yè)罕見(jiàn)的列車相撞事故，已經(jīng)確認(rèn)71人死亡，416人受傷。此外，還造成一輛機(jī)車基本嚴(yán)重受損，14節(jié)車廂報(bào)廢，648米鐵路線及部分牽引供電設(shè)備損壞，事故中斷膠濟(jì)上下行線鐵路行車近22小時(shí)。這起事故，給國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全造成重大損失，舉國(guó)震驚，世界關(guān)注。

　　為什么會(huì)發(fā)生列車相撞呢？

　　現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)調(diào)查指揮的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組組長(zhǎng)、安監(jiān)總局局長(zhǎng)王君一口氣講了六個(gè)“不到位”。他說(shuō)，事故充分暴露了一些鐵路運(yùn)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不到位、領(lǐng)導(dǎo)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴(yán)重問(wèn)題。同時(shí)也反映了基層安全意識(shí)薄弱，現(xiàn)場(chǎng)管理存在嚴(yán)重漏洞，安全生產(chǎn)責(zé)任沒(méi)有得到真正落實(shí)。

　　濟(jì)南鐵路局新任局長(zhǎng)耿志修29日坦承，從初步分析看，這起事故暴露出了“濟(jì)南鐵路局對(duì)施工文件、調(diào)度命令管理混亂，以文件代替臨時(shí)限速命令極不嚴(yán)肅”等一系列問(wèn)題。

　　據(jù)介紹，濟(jì)南鐵路局4月23日印發(fā)了《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》，其中含對(duì)該（周村至王村）路段限速80公里的內(nèi)容。這一重要文件距離實(shí)施時(shí)間28日零時(shí)僅有4天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對(duì)外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機(jī)務(wù)段只作為抄送單位。

　　這一文件發(fā)布后，在沒(méi)有確認(rèn)有關(guān)單位是否收到的情況下，4月26日濟(jì)南局又發(fā)布了一個(gè)調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發(fā)生段。各相關(guān)單位根據(jù)4月26日的調(diào)度命令，修改了運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件。

　　文件傳遞及調(diào)度命令傳遞如此混亂，給事故發(fā)生埋下了極大的隱患。接著，又發(fā)生了一連串的錯(cuò)誤——

　　濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機(jī)反映現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時(shí)，4月28日4時(shí)02分濟(jì)南局補(bǔ)發(fā)了該段限速每小時(shí)80公里的調(diào)度命令，但該命令沒(méi)有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對(duì)最新臨時(shí)限速命令未與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。與此同時(shí)，機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故的最后時(shí)機(jī)。

　　這樣，一場(chǎng)特大事故就這樣在錯(cuò)誤不斷累積中不可避免地發(fā)生了。

　　這是一些多么令人痛心而又不該發(fā)生的錯(cuò)誤啊！只要在這錯(cuò)誤鏈中任何一個(gè)環(huán)節(jié)被打斷，這場(chǎng)特大撞車事故都是可以避免的。然而，不幸的是由于領(lǐng)導(dǎo)的浮躁、管理者的疏忽、操作者的大意，全都重迭在一起，因而，這場(chǎng)事故就成為不可避免的。

　　其實(shí)，發(fā)生事故的原因，還不止于此。依據(jù)國(guó)際航空領(lǐng)域事故逞現(xiàn)的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個(gè)征兆背后還會(huì)有300起事故苗頭。航空事故如此，鐵路事故又何尚不是如此。如果領(lǐng)導(dǎo)者、管理者、操作人員，都能自覺(jué)貫徹“以人為本”的原則，視“人命”為“關(guān)天”的大事，工作時(shí)不吊兒郎當(dāng)馬馬虎虎，而是認(rèn)真細(xì)致兢兢業(yè)業(yè)，那就必將把危險(xiǎn)排除在萌芽狀態(tài)，這種撞車事故就根本不可能發(fā)生。

　　看來(lái)，事故發(fā)生在鐵路上，根子還是在人的心上。這些年來(lái)，人們注意了物質(zhì)利益原則，普遍忽視了精神的力量、忽視了思想教育、忽視了人的主觀能動(dòng)性。因而，使得某些人只會(huì)“向錢(qián)看”，責(zé)任心下降了，使命感淡薄了，對(duì)工作中的問(wèn)題以至遇到危險(xiǎn)，也睜只眼閉只眼，甚至不聞不問(wèn)得過(guò)且過(guò)。所以，4.28事故才能“過(guò)五關(guān)斬六將”得以發(fā)生。

　　如果，一切從事交通運(yùn)輸?shù)娜耍�都能把所載的乘客當(dāng)成是自家的父母兄妹，真正體現(xiàn)“以人為本”、“人命關(guān)天”的精神，可以說(shuō)，絕大多數(shù)的事故都是可以避免的。

　　對(duì)于4.28事故的教訓(xùn)，我們不可不從這個(gè)層面上來(lái)認(rèn)真加以接受。否則，將會(huì)是什么樣子，就難說(shuō)了！

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