一、事故概況

　　2002年3月15日，在上海某設備安裝二分公司承建以及某安裝檢修公司、某市政公司分包的高橋某工地上，實施延遲焦化裝置－焦碳塔的吊裝工程的施工作業。焦碳塔總重量為：261．749t，采用的主吊機為美國M4600S4／S3型680t環軌式起重機，額定起重量為：307．6t，回轉半徑為：29m；配合抬吊的是兩臺起重量分別為：200t和225t的汽車吊。10時35分，主吊機吊著焦碳塔的塔頂，兩臺汽車吊抬吊著焦碳塔的塔尾，在提升到一定高度后，塔尾的兩臺汽車吊配合主吊機使焦碳塔呈垂直狀態。此時，主吊機停止提升并放送吊具，配合拆除了兩臺汽車吊在塔尾的吊具。待有關設備均清場后，主吊機開始提升焦碳塔，當提升高度為18m、主吊機向逆時針方向回轉2m時，主吊機的臂架系統發生斜向傾倒，隨即主吊機的吊臂和所吊焦碳塔砸向一側的焦碳塔鋼結構和焦碳塔安裝平臺，傷及正在鋼結構上施工的14名員工和在焦碳塔安裝平臺上作業的1名員工，當場造成5人死亡、10人受傷的重大事故。

　　二、事故原因分析

　　1．直接原因

　　經調查，該吊裝工程的施工是根據《140萬噸／年延遲焦化裝置重大設備、塔架吊裝施工方案》實施的。而該方案在編制中未按“M4600吊機環軌基礎圖”上的技術參數進行吊機基礎施工設計。另外，還聽取了某個工程管理人員的錯誤口頭建議，對在安裝吊機時發現基礎部分地面有滲水和沉降現象未引起足夠重視，僅采取在六個部位抽去部分鐵墩，改用十三塊鋼質路基箱增加支承面積來減少對基礎壓強的簡單“加固”措施，而對于承載吊機和重物的基礎是否符合技術要求沒有進行驗證。錯誤的吊機基礎施工方案，導致基礎遠不能滿足吊機所需的地基承受壓強，埋下嚴重的事故隱患。

　　通過對事故的調查分析、勘查現場和有關吊裝技術文件的核查后認定：沒有進行按場地工程地質條件、吊機基礎壓力與基礎平整度要求進行完整地基基礎設計與施工，使吊機環軌梁下地基承載力嚴重不足，是造成本次事故的直接原因。

　　2．間接原因

　　(1)施工現場嚴重違反《起重吊裝機械》規范，安全措施不落實是事故重要原因。

　　(2)現場監督記錄不齊全，未嚴格按監理工作范圍和內容要求實施有效管理。

　　(3)工程建設參與各方沒有正確處理安全生產與施工進度的關系，安全意識淡薄。

　　(4)工程建設參與各方的合同不符合規范要求。

　　3．主要原因

　　缺乏完整的吊機環軌梁基礎設計與計算，基礎下沉后采取了錯誤的處理方法，是造成本次事故的主要原因。

　　三、事故控制及預防措施

　　1．工程施工必須堅持科學的設計與計算，正確對待工程技術的每一個環節，進行具有針對性的技術交底，編制具有針對性技術措施的完整施工方案，杜絕憑經驗和僥幸心理辦事。

　　2．工程施工必須落實工程建設參與各方面的安全生產的規章制度，杜絕違章作業。

　　3．大型起重設備的作業，必須嚴格按規定程序進行，精心組織施工，確保安全生產萬無一失。

　　4．工程施工必須做到安全職責明確，強化現場監督管理，完善合同的具體條款，做到有序管理。