事故時間：2005年3月4日凌晨5點35分

事故類別：起重傷害

事故經過：

2005年3月4日，天津天鋼集團有限公司二鋼天車工段丙班上夜班，班中發現新煉6#80T天車小車主卷下滑，經查后調整了抱閘，早上5點左右發現主卷還溜，經副班長田''檢查確認閘皮磨損嚴重需更換。田''下車向值班主任姚''和班長齊''匯報。班長齊''決定停用6#80T天車，更換閘瓦，并讓6#80T天車司機王''盯7#75T天車，準備兌下班前最后一包鐵水。由田''帶領杜''、朱''二人換6#80T天車閘瓦。三人先到常日班倉庫拿閘瓦。上車后發現其中一塊閘瓦拿錯了，田''就叫朱''下去調換閘瓦，田''和杜''留在車上做更換閘瓦的準備工作。5點35分左右，7#75T司機王''聽到調度要天車哨聲后，認為是要7#75T天車，隨后鳴鈴警示，三次警示以后就點動7#75T天車控制器，擠靠6#80T天車，在擠靠后未發現異常就又擠靠兩次，（行程距離約1.5米），此時在6#80T天車上的田''和杜''聽到鳴鈴警示后，立即蹲下身來，在兩車擠靠過程中，杜''（男，45歲）看到主卷減速機箱頂放著充電照明燈，怕被廠房下懸花梁碰掉，就突然起身伸左手去拿燈，被后邊的下懸花梁的斜水平拉梁與主卷減速機擠傷腹部和左手臂，經送市第三中心醫院搶救無效死亡。

事故原因：

a、直接原因：杜''在換新煉6#80T天車抱閘閘瓦時，知道此處的危險性（新煉6#80T天車裝上后，廠房下懸花梁與小車主卷減速機箱頂最小間距為35MM，國標為220MM），所以杜''在聽到鳴鈴警示后就蹲下身來，當他發現充電照明燈有被碰掉的可能性時，就突然起身伸左手去拿燈，忽視了上方空間存在的危險性，是造成這起事故的直接原因。

b、主要原因：煉鋼車間由于新煉6#80T天車與老6#75T天車，在噸位和結構上發生了變化，天車工段對存在的危險性沒有及時對原操作規程和制度進行修改、補充和完善，沒有按“三同時”的要求去落實整改，是造成這起事故的主要原因。

c、間接原因：煉鋼車間天車改造后知道存在著危險性，在新車更換閘瓦前，沒有認真落實好公司的安全生產“現場確認制”，在教育、監護、措施等方面不到位。是造成這起事故的間接原因。

預防措施：

1、今后凡天車發生故障時，嚴禁頂車檢修，必須頂車時檢修人員要撤離天車小車或大車傳動部位，站到安全的位置上，否則不準動車，司機要在車上監護。

2、在全廠范圍內認真吸取事故的教訓，發動職工對照本崗位安全操作規程查找漏洞、補充完善。

3、將新煉6#80T天車在生產過程中的檢查和檢修列入B類危險源（點）嚴格監控。

4、煉鋼跨調動天車，改由值班調度人員用高音話筒呼叫車號調動天車。

事故責任分析：

①天車工段丙班一組組長杜''，在天車頂車過程中，發現充電照明燈有碰掉的可能，此時他忽略了置身所處的危險，起身伸手拿燈，被廠房下懸梁和減速擠傷死亡，應對這起事故負直接責任，因本人死亡免于追究。

②煉鋼跨天車由75T改為80T,天車布局發生變化后，天車工段作為使用部門忽視了其潛在的危險性，沒有制定有效的預防措施。天車工段工段長高''作為工段第一責任人應對“2005年3月4日”工亡事故負有主要的領導責任。

③主管設備工作的副廠長陳''，在煉鋼車間新煉6#80T天車改造設計中，對安全工作重視不夠，忽略了現場環境變化存在的危險性。違反公司各級安全生產責任制第六條、第一款“對因設備建（構）筑物原因造成的傷亡事故負直接領導責任”。第四款“對不符合國家法規標準及存在重大設備隱患的設備、設施，要及時解決，對暫時不能解決的在采取可靠的防范措施的同時，按權限及時上報上級主管領導和部門”。

④主管老廠生產和安全工作的廠長助理朱''，在天車噸位和布局發生變化后，是否達到安全生產的要求，沒有進行深入的了解，不知道存在的危險性。違反公司各級領導責任制第四條、第一款“堅持管生產必須管安全的原則，協助廠長管理本單位安全生產工作。對分管范圍內的安全工作負領導責任”。

⑤安技科科長秦''，在新煉6#80T天車改造后是否符合安全生產的標準，沒有及時的發現問題，責成有關部門采取措施。

⑥設備動力科長孫''，作為設備管理部門的主要負責人，在新煉6#80T天車改造設計中對安全工作重視不夠，只考慮天車本身安全，忽略了現場環境的變化存在的危險性。違反公司各級安全生產責任制第三章第二條第二款“定期組織對各種機械設備和工業建筑物進行安全檢查，對不符合安全技術規程標準的要及時解決，對暫時解決不了的在向上級有關部門及領導上報的同時，必須立即采取可靠的防范措施”。

⑦天車工段副段長劉''分管設備工作，在新煉6#80T天車改造設計中，應協助工段長及時完善安全規程和管理制度，但本人沒有認真對待，對因設備和技術原因造成的傷亡事故負責。

⑧天車工段丙班副班長''，在與杜''共同更換閘瓦時，沒有做好現場安全確認，現場確認不到位，對事故負有一定責任。

⑨煉鋼廠廠長潘''負責全面工作，雖然重點負責新廠二期建設，違反公司各級安全生產責任制第二條第一款“對企業職工在生產過程中的安全健康負全面領導責任，支持并督促分管其他工作的副廠長做好分管范圍內的安全生產工作”。