1  事故經過

　　2005年12月4日14時40分，某安裝隊在某化肥廠壓縮廠房內從事結構吊裝組對作業時，起重工王某負責指揮吊裝作業，將一根長5.48 m、重量為0.45 t、250 mm ×250 mm的H型鋼，一端拖地，另一端由快輪卷揚機牽引，運行到距地面2 m高處。隨后在進行回車調整作業中，吊物前端搭到斜支在水泥柱子上的備用鋼梯橫撐上，作業人員聶某用繩索拴住鋼梁上部，站在距吊物不足2 m的斜坡上用力向外拖拉。鋼梁脫離梯子橫撐時，由于卷揚機牽引繩已松馳，下墜拉力將聶某拖帶到坡下，聶某緊急避險不當，疾速從吊物下穿過時滑倒，卷揚機司機沒有觀察到停車指揮信號，繼續回車運行，致使吊物落在聶某右腿上，造成其腿部重傷。

　　2  事故原因分析

　　（1）起重吊裝作業指揮失誤，起重指揮人員未能密切注意和協調各作業環節出現的問題，對卷揚機跑繩松馳、信號傳達障礙以及配合人員的安全作業距離等情況觀察不夠，同時未使用哨音和規范旗語向卷揚機操作者發送指揮信號。吊裝指揮失誤是造成事故的直接原因。

　　（《起重作業安全管理規定》第八條  作業中安全措施    2、起重指揮必須按規定的指揮信號進行指揮，其他作業人員應清楚吊裝方案和指揮信號；3、起重指揮應嚴格執行吊裝方案，發現問題應及時與方案編制人協商解決。……）

　　（2）配合作業人員的安全意識不強。聶某在配合作業中與吊裝物的安全距離不夠，選擇站立位置不當，發生意外情況時未能有效避險。

　　（3）施工組織不合理，卷揚機位置不當，擺放位置偏離吊裝作業點太遠，不利于操作、指揮、吊物點三者之間的協作配合，信號傳達出現障礙，也是造成事故的重要原因。

　　3  事故教訓

　　（1）群體作業時必須統一指揮，緊密協調。應根據實際需要，將機械操作位置安排在沒有視覺障礙、便于接受指揮信號的地方，防止信號誤傳或視線不清造成操作失誤。

　　（2）指揮時必須使用規范的哨音和旗語。密切注意吊裝作業過程中人員、物體、機索具所處的狀態，在進行組對作業時，不得使用快輪卷揚機吊裝。

　　（3）配合作業的人員，應與吊裝物體保持足夠的安全距離。