企業(yè)詳細(xì)名稱：重鋼集團(tuán)建設(shè)有限公司

　　詳細(xì)地址：重慶市大渡口區(qū)三崗門

　　經(jīng)濟(jì)類型：國有

　　法人代表：常曉東

　　事故發(fā)生時(shí)間：2008年10月13日9時(shí)50分

　　事故發(fā)生地點(diǎn)：重鋼集團(tuán)建設(shè)有限公司鋼結(jié)構(gòu)一公司廠房

　　事故類別：起重傷害

　　事故嚴(yán)重級別：一般事故

　　傷亡人員情況：

　　經(jīng)濟(jì)損失：28萬元

　　一、事故經(jīng)過

　　2008年10月13日9時(shí)50分，重鋼建設(shè)公司鋼結(jié)構(gòu)一公司起重工鐘世勇（男，18歲，2007年7月重鋼技校畢業(yè)），配合行車工張澤林（女，21歲，2005年7月重鋼技校畢業(yè)）在鋼結(jié)構(gòu)一公司廠房內(nèi)，對一根長12m、重3.5噸的焊接鋼結(jié)構(gòu)支撐梁進(jìn)行兩次翻面作業(yè)。鐘世勇掛好吊具，行車進(jìn)行第一次翻面作業(yè)后，停頓約十幾秒鐘，鐘世勇發(fā)現(xiàn)正在翻面的支撐梁左邊的另一根支撐梁上有一組氧氣、乙炔皮管，為防止翻面時(shí)支撐梁之間的撞擊損壞皮管，鐘世勇就從兩根梁之間過去收皮管。行車工張澤林在沒有得到地面起重工鐘世勇指揮信號的情況下，突然開動行車進(jìn)行支撐梁翻面作業(yè)，鐘世勇被擠在兩根支撐梁之間，造成鐘世勇失血性休克、多器官功能衰竭，經(jīng)重鋼醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日15時(shí)死亡。

　　二、事故調(diào)查情況

　　事故發(fā)生后，重鋼集團(tuán)立即報(bào)告市安監(jiān)局、市總工會等相關(guān)部門。市安監(jiān)局依照國家有關(guān)規(guī)定，成立了以市安監(jiān)局一處副處長胡冬忠為組長的重鋼建設(shè)有限公司“10.13”起重傷害死亡事故調(diào)查組。

　　事故調(diào)查組本著實(shí)事求是、客觀公正的原則，開展了事故調(diào)查工作。通過對事故的調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料、詢問相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的基本情況、原因、性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議和防范措施。調(diào)查情況如下：

　　（一）重鋼建設(shè)有限公司鋼結(jié)構(gòu)一公司起重工鐘世勇、行車工張澤林，在重鋼技校畢業(yè)后與重鋼建設(shè)有限公司簽訂勞動合同，分別取得《特種作業(yè)人員（起重機(jī)械作業(yè)）操作證》、《特種作業(yè)人員（天車工）操作證》。

　　（二）2008年10月13日9時(shí)40分，重鋼建設(shè)有限公司鋼結(jié)構(gòu)一公司行車工張澤林，在未接到任何指揮信號的情況下操作行車進(jìn)行第二次翻鋼結(jié)構(gòu)支撐梁作業(yè)，造成起重工鐘世勇被擠在兩根支撐梁之間，因失血性休克、多器官功能衰竭死亡。

　　（三）重鋼建設(shè)有限公司鋼結(jié)構(gòu)一公司日常起重作業(yè)中，在地面指揮人員沒有指揮信號或指揮信號不明確的情況下，行車工自行作業(yè)現(xiàn)象較為普遍。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　重鋼建設(shè)有限公司鋼結(jié)構(gòu)一公司行車工張澤林在地面起重工鐘世勇未發(fā)出行車動車指揮信號，且張澤林在行車操作室內(nèi)不能看見起重工鐘世勇的工作狀況下，違反《起重作業(yè)十不吊》中“地面指揮人員無指揮信號不吊”的規(guī)定，違章操作行車，將起重工鐘世勇擠傷死亡是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　重鋼建設(shè)有限公司鋼結(jié)構(gòu)一公司日常起重作業(yè)中，在地面指揮人員沒有指揮信號或指揮信號不明確的情況下，行車工自行作業(yè)的違章現(xiàn)象較為普遍，鋼結(jié)構(gòu)一公司對違章現(xiàn)象檢查、督促、糾正不力，對職工嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的教育存在疏漏，起重作業(yè)安全管理缺失是導(dǎo)致事故的間接原因。

　　（三）事故性質(zhì)

　　該事故是由于行車工違章作業(yè)，鋼結(jié)構(gòu)一公司對違章現(xiàn)象檢查、督促、糾正不力，起重作業(yè)安全管理缺失而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任分析及處理建議

　　（一）重鋼建設(shè)有限公司對從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程教育和督促不力，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條的規(guī)定，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條的規(guī)定，建議對重鋼建設(shè)有限公司罰款16萬元的行政處罰。

　　（二）常曉東，重鋼建設(shè)有限公司總經(jīng)理、法人代表、單位第一安全生產(chǎn)責(zé)任人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)、未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第四款的規(guī)定，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定，建議對常曉東處以罰款2.7227萬元（9.0755×30%）的行政處罰。

　　（三）建議重鋼集團(tuán)對重鋼建設(shè)有限公司行車工張澤林等相關(guān)人員，按照內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　五、預(yù)防及整改措施：

　　（一）重鋼建設(shè)有限公司要認(rèn)真吸取今年連續(xù)發(fā)生兩起死亡事故的深刻教訓(xùn)，按照對事故原因沒有查清不放過，責(zé)任人員沒有受到處理不放過，整改措施沒有落實(shí)不放過，有關(guān)人員沒有受到教育不放過的“四不放過”原則，嚴(yán)格實(shí)行行政問責(zé)制度，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

　　（二）重鋼建設(shè)有限公司要深刻反省近年來事故頻發(fā)的原因，要從安全責(zé)任制貫徹落實(shí)，安全管理機(jī)構(gòu)組建，安全隊(duì)伍建設(shè)，從業(yè)人員素質(zhì)，日常安全管理等諸多因素中找到癥結(jié)，拿出切實(shí)可行的措施，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的被動局面。

　　（三）重鋼建設(shè)有限公司要經(jīng)常性開展起重作業(yè)專項(xiàng)教育培訓(xùn)工作，要按照國家標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范起重指揮手勢、哨音、旗語等信號。統(tǒng)一配置醒目的起重指揮袖標(biāo)、背心等指揮標(biāo)識，嚴(yán)禁多人指揮或無指揮信號動車等嚴(yán)重違章行為的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行《起重作業(yè)十不吊》的安全規(guī)定，安全部門要經(jīng)常檢查督促、考核。

　　（四）重鋼集團(tuán)要對今年以來所發(fā)生的生產(chǎn)安全事故進(jìn)行剖析，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，開展建筑施工、起重吊掛作業(yè)、特種設(shè)備、廠內(nèi)機(jī)動車、交通運(yùn)輸，金屬冶煉等專項(xiàng)安全隱患大排查工作。嚴(yán)格執(zhí)行“安全生產(chǎn)事故責(zé)任追究制度”，提高全員安全生產(chǎn)責(zé)任意識。