一、事故基本概況：

    2007年10月初，河南省新鄉(xiāng)市中原起重機制造有限公司在浙江中盛船舶設(shè)備有限公司安裝完雙梁式起重機后撤出作業(yè)人員，浙江中盛船舶設(shè)備有限公司開始投入艙口蓋制作生產(chǎn)并使用該起重設(shè)備。至2008年1月18日發(fā)生事故的兩個多月期間，浙江中盛船舶設(shè)備有限公司作業(yè)現(xiàn)場負責人李某指派起重司機何某操作該起重機從事吊運鋼板作業(yè)。浙江中盛船舶設(shè)備有限公司日常裝運來的鋼材，由李某現(xiàn)場負責將大塊鋼板放于雙梁式起重機軌道兩側(cè)，小塊鋼板材料放于軌道北端的區(qū)域內(nèi)，并經(jīng)常將幾處的鋼材吊運至軌道南端拼裝艙口蓋。

    2008年1月18日下午13時左右，同以往作業(yè)一樣，浙江中盛船舶設(shè)備有限公司現(xiàn)場負責人李某先到起重作業(yè)現(xiàn)場（廠區(qū)內(nèi)3號平臺），隨后何某操作起重機開始吊運鋼板。14時20分左右，冷作工鐘某裝配艙口蓋需要一塊小鋼板，在軌道北端小塊鋼板材料堆放點找到一塊鋼板，與在現(xiàn)場的李某聯(lián)系吊運該鋼板，李某同意后，走到軌道北端（兩根道軌中間距起重機13米左右）。14時30分左右，李某邊用手勢邊叫喊指揮何某開起重機到北端吊運該鋼板，何某接到指揮信號后，操作起重機向北端移動，行至作業(yè)場地中間（起重機軌道兩側(cè)大塊鋼板的堆放場地）。此時從北端艙口蓋預制場走來冷作工張某，正穿過起重作業(yè)區(qū)（沿起重機軌道靠西到南面艙口蓋作業(yè)區(qū)拿鋼材料），走到起重機軌道中間地段，徑直穿越軌道與鋼板堆放（鋼板堆放高度有0.5米左右）之間間隙，此時雙梁門式起重機從張某迎面開過，起重機減速箱支架（減速箱支架最外端與鋼板堆垛間隙不足10公分）將正穿越的張某擠碾在間隙中。  

    在靠近西面現(xiàn)場作業(yè)的普工朱某見狀，立即大聲叫喊要求停車，何某聽到有人叫喊立即剎車，起重機由于慣性繼續(xù)向前移動0.5米左右剎住，造成張某腰部以下部位被擠壓。現(xiàn)場負責人李某急忙跑到出事點與從軌道西側(cè)作業(yè)場地跑來的陳某、項某、朱某，一起將張某從夾縫中抬出，隨后，張某被送往舟山市人民醫(yī)院進行搶救，至次日凌晨1時左右經(jīng)搶救無效死亡。

    二、事故性質(zhì)和原因：

    經(jīng)過認真調(diào)查取證，調(diào)查組認為浙江中盛船舶設(shè)備有限公司1月18日發(fā)生的生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，導致這一事故的直接原因是雙梁門式起重機起重作業(yè)過程中，張某穿越起重作業(yè)場地在起重機軌道一側(cè)行走時，身體被正在行駛的起重機減速箱支架與放于軌道邊鋼板堆垛之間擠壓。因支架與鋼板堆垛之間間隙不足10公分，張某腹部受壓出血并導致死亡。

    三、事故責任追究

    浙江中盛船舶設(shè)備有限公司現(xiàn)場負責人，無證上崗指揮起重作業(yè)，指派作業(yè)人員將鋼板堆放在起重機軌道邊未按規(guī)定留有足夠的間隙，并在指揮起重作業(yè)中對從業(yè)人員穿行危險區(qū)域等重大事故預兆和已發(fā)現(xiàn)的事故隱患未及時采取措施。違反了《安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》、《起重機械安全規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任，市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法對其實施了行政處罰。

    浙江中盛船舶設(shè)備有限公司，擅自使用未經(jīng)驗收合格的雙梁門式起重機，未在較大生產(chǎn)作業(yè)危險區(qū)域設(shè)置安全警示標志，未落實從業(yè)人員安全教育培訓。違反了《安全生產(chǎn)法》、《起重機械安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任，市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其實施了行政處罰。

    浙江中盛船舶設(shè)備有限公司負責人未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除起重作業(yè)指揮人員無證上崗、雙梁門式起重機未經(jīng)驗收合格擅自使用、作業(yè)現(xiàn)場鋼板堆放與起重機軌道未按規(guī)定留有足夠的間隙、生產(chǎn)作業(yè)危險區(qū)域未設(shè)置安全警示標志等生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》、《起重機械安全規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依法對其實施了行政處罰。

    四、事故防范措施

   （一）浙江中盛船舶設(shè)備有限公司針對企業(yè)發(fā)生的這起生產(chǎn)安全死亡事故要認真吸取事故教訓，舉一反三，認真查找生產(chǎn)過程中存在的問題，完善安全管理制度和安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，制定切實可行的安全技術(shù)防范措施。要認真組織學習、貫徹、落實《船舶修造企業(yè)安全生產(chǎn)基本要求》，切實做好生產(chǎn)安全工作。要加強對吊裝、高處等危險作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，切實落實各項安全防范措施，防止類似事故的再次發(fā)生。

   （二）舟山市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會要加強安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，按照屬地管理的原則認真落實監(jiān)管責任，針對各類企業(yè)生產(chǎn)建設(shè)期間安全生產(chǎn)工作的特點和要求，加強對企業(yè)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)的主體責任，并落實生產(chǎn)安全事故隱患整改，預防和杜絕各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。