一、事故經(jīng)過

　　2009年10月21日19時45分，該公司員工劉丕文（男，1989年8月出生，河南省濮陽人）在夜間加班時，駕駛叉車卸裝載機后橋作業(yè)，在倒車過程中，掉入裝載機裝配主線始端2.2米深的混凝土基礎(chǔ)坑內(nèi)，致劉丕文被擠壓當(dāng)場死亡。

　　事故發(fā)生后，區(qū)安全監(jiān)督和環(huán)境保護局與市公安局、市總工會、區(qū)勞動人事局等部門組成事故調(diào)查組，按照事故處理“四不放過”的原則迅速開展事故調(diào)查。

　　二、事故暴露的問題

　　這起事故的發(fā)生并非偶然，暴露出企業(yè)在安全生產(chǎn)管理方面存在問題，主要有以下四個方面：

　　一是嚴重違反國務(wù)院《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定叉車、天車等特種設(shè)備未按照條例要求履行驗收檢驗手續(xù)、未履行注冊登記手續(xù)。安全管理制度、安全責(zé)任制不健全、不落實。安全檢查不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)和整改生產(chǎn)過程中的安全隱患。

　　二是特種設(shè)備作業(yè)人員嚴重違反安全規(guī)定無證上崗。員工思想麻痹，習(xí)慣性違章作業(yè)。作業(yè)現(xiàn)場沒有專人負責(zé)安全管理，企業(yè)管理者對違章問題熟視無睹。員工明知自己是違章操作，心存僥幸，我行我素。

　　三是企業(yè)缺乏對新入廠的員工進行嚴格細致的安全教育培訓(xùn)，員工安全意識和安全素質(zhì)較差，缺乏自我保護的意識，叉車作業(yè)時不戴安全帽，不系安全帶，行車速度快，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　四是本質(zhì)安全程度低，對危險源點識別極不到位，對整個工藝路線上及其周圍的危險因素沒有明確，員工也沒有相應(yīng)的識別防范，安全設(shè)施不健全。作業(yè)現(xiàn)場人員車輛交叉作業(yè)，設(shè)置裝配線基礎(chǔ)坑的安全防護裝置也未固定，并未設(shè)置安全警示標志，導(dǎo)致叉車倒車時掉入裝配線基坑內(nèi)。

　　三、吸取教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，迅速在全區(qū)開展特種設(shè)備安全生產(chǎn)大檢查，消除隱患。

　　事故發(fā)生后安全監(jiān)督和環(huán)境保護局立即組織召開了全區(qū)各企業(yè)負責(zé)人參加的事故現(xiàn)場會，通報事故情況，部署從即日起在全區(qū)范圍內(nèi)深入開展特種設(shè)備安全大檢查，消除事故隱患，重點開展“五查”活動。一查特種設(shè)備操作人員是否持證上崗，是否經(jīng)過安全培訓(xùn)，二查設(shè)備是否經(jīng)過檢驗登記，三查安全防護設(shè)施是否完善，人員特種設(shè)備路線及周圍的危險識別是否到位，有關(guān)人員是否清楚防范措施。四查特種設(shè)備安全管理規(guī)定、制度和操作規(guī)程是否建立、健全、完善，五查事故應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案是否完善。通過“五查”活動進一步提高特種設(shè)備安全使用、安全監(jiān)管的有效性、完好性，杜絕各類生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。