2005年2月28日11時(shí)40分，某石油管理局井下作業(yè)公司大修項(xiàng)目部南疆修井項(xiàng)目經(jīng)理部修井86隊(duì)，在新疆輪臺(tái)縣塔里木油田物資檢查站東1公里處設(shè)備配套現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行設(shè)備配套作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生球形高架油罐墜落事故，造成2人死亡，1人重傷。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　南疆修井項(xiàng)目經(jīng)理部(隸屬于井下作業(yè)公司大修項(xiàng)目經(jīng)理部)，主要負(fù)責(zé)管理在中石化西北分公司塔河油田作業(yè)的2支修井隊(duì)和在塔里木油田作業(yè)的2支修井隊(duì)的管理工作。其大修86隊(duì)成立于2004年10月25日，是一支從大修項(xiàng)目經(jīng)理部所屬各單位抽調(diào)人員組建的新單位。

　　2005年2月28日10時(shí)30分，大修86隊(duì)在塔里木輪南小區(qū)物資檢查站東1公里處修井86隊(duì)設(shè)備配套現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)備進(jìn)行安裝作業(yè)。安裝前，修井86隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)李某主持召開(kāi)了班前會(huì)。技術(shù)員吳某對(duì)當(dāng)天工作進(jìn)行了安排，要求：一班負(fù)責(zé)井架配套、二班負(fù)

　　責(zé)柴油罐移位。會(huì)后，吊車(chē)到達(dá)設(shè)備配套現(xiàn)場(chǎng)，隊(duì)長(zhǎng)陳某安排副隊(duì)長(zhǎng)李某組織吊裝工作，二班班長(zhǎng)齊某告訴吊車(chē)司機(jī)柴油罐需要擺放的位置(即事發(fā)地點(diǎn))。隨后，合同工付某從鉆臺(tái)處拿來(lái)一根?9.6mm的鋼絲繩交給班長(zhǎng)齊某，由齊某將鋼絲繩拴在球型高架罐的吊耳上，先將球型高架罐吊放至平臥位置，再用?19mm鋼絲繩將其整體移位至離原位置10米左右的指定地點(diǎn)。這時(shí)，合同工梁某從距高架油箱15米處拿來(lái)一根4.1米長(zhǎng)(重約44 千克，內(nèi)徑40mm，外徑58mm)的支撐桿至安裝處。李某指揮吊車(chē)司機(jī)用小吊鉤掛上?9.6mm鋼絲繩起吊球型高架罐至高點(diǎn)，在距高架油箱到位擋板約10cm處時(shí)，讓吊臂停下，并和趙某(合同工)、馬某(副司鉆)、付某三人在球型高架罐下安裝支撐桿，發(fā)現(xiàn)球型高架罐未吊至到位擋板位置，支撐桿無(wú)法插入下部支撐孔。李某指揮吊車(chē)再升一點(diǎn)，吊車(chē)在提升時(shí)鋼絲繩突然被拉斷，球型高架罐迅速墜落。將李某、趙某壓在罐下，馬某擠在罐右側(cè)和配電箱之間。

　　事故發(fā)生后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，現(xiàn)場(chǎng)施工人員找來(lái)鋼絲繩，吊起墜落下的球型高架罐，共同從罐底救出李某、趙某，并迅速抬上值班車(chē)，送往輪臺(tái)縣人民醫(yī)院。隨后，又立即救出馬某和付某，用現(xiàn)場(chǎng)的車(chē)輛分別將兩人送往塔里木油田輪南保健站和輪臺(tái)縣人民醫(yī)院。同時(shí)，又立即與庫(kù)爾勒軍區(qū)273醫(yī)院聯(lián)系，于17時(shí)30分將馬某和付某從輪臺(tái)縣轉(zhuǎn)到273醫(yī)院進(jìn)行救治。

　　這起事故造成李某、趙某死亡，馬某重傷，付某經(jīng)醫(yī)院檢查未受傷。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　吊裝作業(yè)時(shí)，違章使用了打結(jié)且缺一股的鋼絲繩套，導(dǎo)致鋼絲繩抗拉強(qiáng)度降低，吊車(chē)在提升時(shí)鋼絲繩突然被拉斷，球型高架罐迅速墜落。

　　(二)間接原因

　　1、吊車(chē)司機(jī)違反吊裝作業(yè)規(guī)定，在被吊的球型高架罐上、下均有作業(yè)人員的情況下實(shí)施起吊。

　　2、指揮人員違反吊物下嚴(yán)禁站人的規(guī)定，在人員未離開(kāi)球型高架罐底的情況下，仍然指揮吊車(chē)起吊。

　　3、高架油箱存在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷，致使吊裝球型高架罐時(shí)，作業(yè)人員必須在罐下部安裝支撐桿，致使作業(yè)人員處在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)。

　　4、吊車(chē)擺放位置不當(dāng)，致使吊車(chē)司機(jī)操作時(shí)，無(wú)法看清球型高架罐和到位檔板之間的距離，影響了司機(jī)的操作準(zhǔn)確性。

　　(三)管理原因

　　1、對(duì)RCCYG-24柴油罐存在的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷未進(jìn)行認(rèn)真的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，且未制定有效的風(fēng)險(xiǎn)控制措施的情況下，盲目施工。

　　2、對(duì)大修86隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備配套工作監(jiān)督管理不力，現(xiàn)場(chǎng)未按要求派駐安全監(jiān)督，造成現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)時(shí)監(jiān)督工作不落實(shí)。

　　3、對(duì)外部市場(chǎng)的安全管理工作未引起足夠重視，造成管理較為混亂。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

　　因此，要對(duì)設(shè)備配套過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面識(shí)別，制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，并落實(shí)到操作崗位。同時(shí)，進(jìn)一步建立和完善對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)具有指導(dǎo)意義的安全管理制度和特殊施工作業(yè)的操作規(guī)程。不斷完善各類(lèi)吊裝用鋼絲繩套的使用規(guī)范和吊裝作業(yè)管理規(guī)定，制定完善的考核管理辦法，加強(qiáng)落實(shí)情況的檢查和監(jiān)督，強(qiáng)化各項(xiàng)HSE管理制度的有效實(shí)施。

　　(二)生產(chǎn)過(guò)程組織不合理，監(jiān)督不到位。

　　因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)派駐安全監(jiān)督的管理要求，加強(qiáng)施工作業(yè)的監(jiān)督和監(jiān)護(hù)力度。所有井隊(duì)起步時(shí)，監(jiān)理必須到位。鉆井和外甩大修隊(duì)必須住井監(jiān)督，區(qū)域內(nèi)的大、小修作業(yè)隊(duì)進(jìn)行巡井監(jiān)督。所有起步的作業(yè)隊(duì)，必須做到：一是先落實(shí)策劃是否合格。分公司、項(xiàng)目部確認(rèn)作業(yè)隊(duì)策劃，公司檢查落實(shí)分公司、項(xiàng)目部的策劃。二是開(kāi)鉆前必須進(jìn)行驗(yàn)收。小修由分公司驗(yàn)收，大修、鉆井由公司驗(yàn)收，國(guó)外隊(duì)伍由項(xiàng)目部驗(yàn)收。春季開(kāi)工前，基層主要管理人員要組織所有員工對(duì)作業(yè)流程進(jìn)行示范，各級(jí)生產(chǎn)、安全、裝備部門(mén)開(kāi)工驗(yàn)收時(shí)要驗(yàn)證其落實(shí)情況，并對(duì)驗(yàn)收負(fù)責(zé)。

　　(三)設(shè)備設(shè)施存在缺陷，沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全管理。

　　因此，要加強(qiáng)全過(guò)程控制，從施工設(shè)計(jì)開(kāi)始，到施工和完井的整個(gè)過(guò)程，加強(qiáng)全員、全方位、全過(guò)程的安全控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。建立完善的設(shè)備本質(zhì)化安全評(píng)價(jià)機(jī)制。從設(shè)備的采購(gòu)、大修、改造等環(huán)節(jié)開(kāi)始，就要嚴(yán)把設(shè)備的本質(zhì)化安全關(guān)。同時(shí)，要排出重點(diǎn)要害部位和重點(diǎn)要害工序、點(diǎn)、項(xiàng)，基層主要管理人員每天進(jìn)行檢查，并明確檢查標(biāo)準(zhǔn)和管理責(zé)任。對(duì)目前在用的所有RCCYG-24方高架油箱，由供應(yīng)廠商提供整改方案，經(jīng)審核后進(jìn)行整改。并將施工現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)有的吊裝繩套全部更換為標(biāo)準(zhǔn)繩套。

　　(四)員工安全意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。培訓(xùn)和管理工作跟不上發(fā)展的要求，隊(duì)伍的整體素質(zhì)未得到保障。

　　因此，要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作，不斷提高員工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)能力。深入開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制活動(dòng)，使風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)與控制工作成為每個(gè)員工的日常行為，成為班組、基層隊(duì)以及各級(jí)管理部門(mén)日常工作的基本內(nèi)容，做到“四不作業(yè)”，即沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不作業(yè)，沒(méi)有操作規(guī)程不作業(yè)，出現(xiàn)異常情況不作業(yè)，情況不明不作業(yè)。堅(jiān)持班前安全講話制度，吊裝等特殊作業(yè)必須在施工作業(yè)前召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì)議，制訂詳細(xì)的控制措施，指定吊裝指揮，并將責(zé)任落實(shí)到崗位和個(gè)人。同時(shí)，施工作業(yè)前，必須向相關(guān)方告知安全管理要求。

　　(五)對(duì)外部市場(chǎng)的安全管理重視不夠。

　　因此，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)外部市場(chǎng)的HSE管理工作。隨著外部市場(chǎng)的不開(kāi)拓和施工隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大，HSE管理工作需進(jìn)一步強(qiáng)化，使外部市場(chǎng)的HSE管理工作處于受控的狀態(tài)。到外部市場(chǎng)檢查、督導(dǎo)工作的機(jī)關(guān)管理人員要提交所到區(qū)域施工單位安全生產(chǎn)情況的報(bào)告。新編隊(duì)伍，新人員、新設(shè)備、新技術(shù)單位的組建，公司各部門(mén)應(yīng)重點(diǎn)支持并予以指導(dǎo)，從人員、設(shè)備、制度、技術(shù)、供應(yīng)等方面提供保障。