一、事故簡介

    2010年11月12日，位于北京經濟技術開發(fā)區(qū)科創(chuàng)6街（東區(qū)B3M3地塊）北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司生產樓等3項工程施工現場，6名作業(yè)人員在實施塔式起重機安裝作業(yè)過程中，塔式起重機發(fā)生傾覆，造成現場安裝人員3人死亡，2人受傷。

    北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司生產樓等3項工程的建設單位為北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司，經工程招投標，該工程總包單位為中國建筑技術集團有限公司（房屋建筑工程總承包一級資質），監(jiān)理單位為北京中城建建設監(jiān)理有限公司（工程監(jiān)理綜合資質）。合同工期為2010年10月20日至2011年11月16日，合同標的額為2351余萬元。2010年10月12日，北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司與中國建筑技術集團有限公司簽訂施工合同。同月27日，施工單位進場，并成立了以郝××為項目經理的項目部。

    2010年10月21日，中國建筑技術集團有限公司與北京宇辰鑫發(fā)建筑設備安裝有限公司（起重設備安裝工程專業(yè)承包三級資質）簽訂《塔式起重機租賃合同》、《建筑起重機械安裝、拆卸工程安全協議書》，租用北京宇辰鑫發(fā)建筑設備安裝有限公司一臺QTZ630塔式起重機（登記編號：京PG17571），用于動物醫(yī)藥品生產廠房工地施工起重作業(yè)。根據雙方租賃合同的約定，北京宇辰鑫發(fā)建筑設備安裝有限公司負責該塔式起重機的安裝工作。經調查，京PG17571號塔式起重機實際產權人為楊××個人。2010年6月，伍××個人以北京宇辰鑫發(fā)建筑設備安裝有限公司的名義從楊××手中租賃該塔式起重機，并將該塔式起重機掛靠在北京宇辰鑫發(fā)建筑設備安裝有限公司，每年向北京宇辰鑫發(fā)建筑設備安裝有限公司繳納管理費。北京宇辰鑫發(fā)建筑設備安裝有限公司向伍××提供辦理塔式起重機安裝的相關資質和各項手續(xù)。

    2010年10月初，北京宇辰鑫發(fā)建筑設備安裝有限公司法定代表人王××向伍××提供了《塔吊安裝方案》樣本。10月20日，伍××將安裝方案上報給王××，經王××審核同意后，伍××在《塔吊安裝方案》上偽造了方案編制人和審批人的簽字。21日，伍××將《塔吊安裝方案》交給北京浩渺匯豐醫(yī)藥科技有限公司生產樓等3項工程項目部。11月7日，王××向開發(fā)區(qū)建設發(fā)展局申報《施工現場起重機械安裝告知》后，將該《安裝告知》交給伍××，伍××向項目部報送《施工現場起重機械拆裝報審表》（編號為安：0000019135）和相關資料，申請批準該塔式起重機的安裝作業(yè)。11月8日，中國建筑技術集團有限公司和北京中城建建設監(jiān)理有限公司在《施工現場起重機械拆裝報審表》中同意該項安裝作業(yè)。11月9日，伍××將《施工現場起重機械拆裝報審表》報送開發(fā)區(qū)建設發(fā)展局批準。

    11月10日，伍××帶領自己臨時雇用的羅××、呂××、趙××等8名人員進場實施立塔作業(yè)，當天完成了大臂、配重及9節(jié)標準節(jié)的安裝。同月11日，由于大風，現場停工一天。12日上午，伍×帶領6名人員完成了油泵、大鉤及爬升架的安裝。同日13時30分左右，現場人員在拆卸地面上連體標準節(jié)螺絲后進行頂升作業(yè)。15時左右，伍×離開塔式起重機安裝現場外出后指定由羅××負責現場指揮。17時35分左右，羅××指揮現場5名人員進行第11節(jié)標準節(jié)頂升作業(yè)，當頂升到第2步時，塔式起重機突然失穩(wěn)倒塌，將正在塔式起重機爬升架下方安裝的3名作業(yè)人員砸壓致死，2名爬升架上方作業(yè)人員摔傷。

    二、事故原因

    （一）直接原因

    塔式起重機安裝單位相關負責人未履行安全管理職責，在安裝過程中未督促現場人員按照塔式起重機生產廠家《使用說明書》要求安裝，未將頂升橫梁兩端的軸頭準確地放入踏步槽內就位并扶正即實施頂升作業(yè)，致使頂升橫梁軸頭從踏步上滑落，產生側向作用力，在側向力的作用下，液壓缸活塞桿端頭發(fā)生脆性斷裂，導致塔式起重機失穩(wěn)倒塌，是本起事故發(fā)生的直接原因。

    通過現場勘驗和技術鑒定單位的分析結論，事故發(fā)生時，塔式起重機正在進行標準節(jié)第11節(jié)的頂升作業(yè)，頂升套架兩爬爪與套架均已離開標準節(jié)踏步位置被頂升。頂升時，頂升梁南端的軸頭沒有準確地放入踏步槽內。當油缸活塞桿伸出到310mm時，頂升橫梁南端軸頭從踏步上滑出，橫梁的軸頭軸線與踏步槽軸線產生了偏離，使與橫梁相連接的油缸活塞桿端頭承受側向作用力，致使液壓缸活塞桿端頭發(fā)生快速脆性斷裂，頂升橫梁隨即掉落，失去支撐的套架連同塔頂、起重臂、回轉支承部位及司機室、平衡臂和配重在重力的作用下沖擊頂升套架爬爪使其斷裂并脫出連接爬爪的耳板。頂升套架繼續(xù)下墜產生蹲塔。塔頂與平衡臂連接拉桿在巨大沖擊力的作用下斷裂脫落。平衡臂及配重隨即沖擊塔身，造成塔式起重機倒塌。

    （二）間接原因

    1.塔式起重機的租賃和安裝單位任由掛靠個人使用其公司資質及安裝人員資格承攬和實施塔式起重機安裝作業(yè)；在該塔式起重機安裝過程中，未實施有效的安全管理。

    2.項目總包單位安全管理不到位，未按照《安裝方案》及《施工現場起重機械拆裝報審表》嚴格審查現場實際安裝人員資格。在該塔式起重機安裝過程中，未對頂升作業(yè)現場實施有效的監(jiān)督和管理，未及時發(fā)現和消除安裝現場存在的安全隱患。

    3.工程監(jiān)理單位未嚴格履行安全監(jiān)理職責，未對現場實際安裝人員資格嚴格審查，致使無特種作業(yè)資格人員從事塔式起重機安裝作業(yè)；未對安裝單位執(zhí)行建筑起重機械安裝工程專項施工方案情況進行監(jiān)督，及時發(fā)現和消除安裝現場存在的安全隱患。

    三、事故責任分析及處理建議

    （一）塔式起重機安裝現場負責人羅××，在相關人員無特種作業(yè)資格的情況下，違章指揮安裝作業(yè)，對該起事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究。

    （二）塔式起重機安裝項目實際負責人伍××，通