一、事故經過：

    新華電廠#6機組（330MW）自2010年4月1日起進行C級檢修。4月10日上午，C磨煤機檢修工作負責人于××（死者，男，45歲，1981年參加工作進入新華電廠經警隊，1989年至2010年，先后在鍋爐工地轉機班、焊工班、管閥班、磨煤機班工作）與同組工作人員把C磨煤機磨輥及翻輥工具安裝完畢。12:40左右，于××、姜××、王×按照班長常國龍的安排，清理磨煤機施工現場。于××等三人使用電動葫蘆（起吊重量12.5t，高度12.6m）將磨煤機拆下的排渣刮板等吊裝至E磨煤機（C磨煤機東側）空地處的鐵制拖斗上，再由叉車將拖斗外運，其中，于××為電動葫蘆操作人。13:05左右，進行第四次吊裝（每次五塊，單塊重約30kG），姜××在磨煤機平臺固定好排渣刮板后順臺階往下走，準備去拖斗處與王×一起卸排渣刮板，于××負責起吊。13:10左右，于××站在叉車拖斗東側（E磨煤機西側）操作吊車控制按鈕，當電動葫蘆吊著排渣刮板行至叉車拖斗附近時（此時姜××在于××東南向1.5米左右），事故發生。根據王×筆錄：當他去卸排渣刮板時，突然上部發出響聲，地面有灰塵揚起，他迅速躲閃并跌倒在地，滾爬出叉車拖斗。當他起來時，發現電動葫蘆壓在于××腿部，于××躺在地面上，姜××跌坐在一邊并說腳疼。他急忙喊救人，班長常××（正在C磨煤機處工作）立即跑到，馬上打電話通知鍋爐工地主管周×及公司衛生所。隨后與現場人員一起用撬杠撬起電動葫蘆，將于××拖出。13:25左右，電廠救護車趕到，把于××送往公司衛生所。14:40左右，于××經搶救無效死亡。姜××被送往大慶油田總醫院，檢查無異常，第二天出院。

    二、事故應急處理：

    事故發生后，新華電廠有關領導立即趕到事故現場了解情況、組織人員搶救，隨即成立班子成員擔任組長的事故調查組、搶救組、對外聯絡組、保證安全生產組和善后處理組，全面啟動應急預案，做好事故處理的相關工作。按事故上報程序，及時向黑龍江公司、大慶市公安局、安全生產監督管理局、總工會報告。黑龍江公司分管安全生產的副總經理、安生部負責人、安全專工當天趕到事故現場，于4月11日凌晨，報告集團公司值班室，集團公司安監部即刻派人趕往現場了解事故情況。

    三、事故原因初步分析：

    初步分析認為，電動葫蘆行走過程中，粉塵防爆過軌裝置限位器（連桿液壓機構和翻板）失靈，當行走電動葫蘆觸到限位翻板時，限位翻板沒有起到限制電動葫蘆的行走作用，導致電動葫蘆從該端導軌滑落，電動葫蘆在滑下過程中墜落到叉車鐵板制作拖斗邊沿，電動葫蘆翻滾過程中撞擊到現場檢修人員于××，造成其死亡。

    該起重機是河南豫中起重集團有限公司生產，由一臺粉塵防爆電動單梁大車和一臺HB型防爆鋼絲繩電動葫蘆、六臺手動單梁、過軌裝置及電氣控制部分組成。過軌裝置主要為兩部分，一部分由定位機構（電液缸、定位桿及定位套）組成，另一部分過軌限位裝置由連桿機構和翻板組成。定位機構主要保證過軌前電動單梁大車和手動單梁對正，定位桿順利插入定位套中，使電動葫蘆順利過軌。電動單梁大車通過操作把手控制電液缸連桿驅動裝置，使翻板收起以保證實現過軌，過軌結束后電動單梁大車通過操作把手控制電液缸連桿驅動裝置使翻板落下形成限位翻板。電動單梁大車上死擋板（靠近汽機側）和手動單梁死擋板（靠近鍋爐側）的作用是：兩大車在獨立工作時起著死擋板作用，使電動葫蘆無脫軌危險，始終處于安全狀態。

    導致過軌限位器（翻板）失靈的原因，近年來鍋爐燃用煤質變化，造成磨煤機檢修作業多，電動葫蘆使用頻繁，電動葫蘆行走輪頻繁撞擊限位翻板，致使翻板變形受損；過軌限位器連桿液壓機構液壓缸密封不嚴密，鍋爐間粉塵比較大，導致粉塵從密封處進入液壓缸，使液壓油間歇外泄，施加于翻板上的推力不足，是導致過軌限位器（翻板）失靈的原因。電動葫蘆在軌道上行走至該限位翻板處，由于沖擊力較大，限位翻板起不到限位作用，電動葫蘆脫離軌道掉落。

    四、事故暴露出問題：

    1.起重設備使用、作業管理不到位。

    (1) 雖然有起重設備的使用和維護制度，但執行不力，起重設備缺乏維護，帶病工作，維護人員沒有按照說明書要求，對翻板每月進行一次定期檢查維護，致使翻板變形受損、液壓油間歇外泄的缺陷沒有得到及時消除，喪失了一次發現消除設備異常的機會，是導致事故的主要原因。

    (2)操作人員沒有按照要求，在使用前對起重設備進行制動器、吊鉤組、手電門、供電系統、安全保護裝置、以及作業場所檢查，又喪失了一次發現設備異常的機會；操作人員的站位雖然可以看到翻板情況，但操作人員沒有按要求隨時觀察翻板情況，致使發生異常情況時沒有立即采取措施處理；操作人員沒有按照 “十不吊”的要求（ａ．信號不清，ｂ．超載，ｃ．緊固不牢，ｄ．吊重上有人，ｅ．安全裝置不靈，ｆ．拔埋，ｇ．看不清，ｈ．斜拉，ｉ．未墊棱角，ｊ．鋼水包過滿）進行操作，在施工現場照明不足、安全保護未試驗、離電動葫蘆過近的情況下，進行操作；同時，在行車速度上沒有按照接近翻板時應緩慢靠近不能經常空載沖撞重載嚴禁沖撞的要求進行控制，最終致使電動葫蘆脫軌，是此次事故的次要原因。

    (3)監護人員對起重操作規程掌握不熟練，監護不到位，沒有按照 “十不吊”的要求、作業環境不滿足起重作業要求及時制止操作人員進行操作，是事故的一個因素。

    (4)在C級檢修前的起重設備檢查中，由于檢查人員沒有嚴格按照機組檢修前必須對起重機械的動力系統、起升機構、回轉機構、運行機構、液壓系統進行狀態檢測，對電氣控制系統，檢查饋電裝置、控制器、過載保護、安全保護裝置是否可靠進行認真試驗和檢查，未能及時發現過軌限位存在失靈的隱患，又喪失了一次發現消除隱患的機會，是事故的又一個因素。

    (5)忽視了起重吊裝作業障礙物未清除對起重施工帶來的危害。放在地面的磨煤機兩個磨門，占據了叉車到接吊物的最佳位置，致使電動葫蘆吊物時，過于靠近端部，是事故的一個誘因。

    (6)安全監察人員沒有按照要求，對機組檢修前起重設備的檢查情況進行了解，對起重作業環境存在的隱患沒有及時發現提出整改，安全監察不到位。

    (7)現場文明生產管理不到位，維護人員沒有定期清掃設備衛生，粉塵清掃不及時，積粉嚴重致使電動葫蘆下落時，帶下大量粉塵，影響逃生視線。

    (8)起重設備技術檔案管理混亂，技術資料檔案不健全，原始出廠圖紙、出廠驗收、安裝驗收各相關單位都查找不到，沒有按要求及時存檔。

    (9)中午加班，員工休息不好。11:30吃飯，12:40工作，期間工作人員精神恍惚、注意力分散、判斷力和自我防護能力下降，極易造成事故。班組在安排工作時，沒有充分考慮，影響起重安全第一因素―人在此時間段的狀態，為此次事故留下一個隱患。

    2.#6機組C級檢修前，召開了動員會，布置了安全注意事項，但檢修部對布置工作是否落實沒有認真檢查，說明“安全第一”的思想沒有真正落實，規章制度、隱患排查流于形式，責任制沒有真正落到實處，執行力度不夠，對違章管理力度不夠，負有管理不到位的責任。

    3.危險點分析不到位，預防措施不完善。工作票危險點分析沒有針對磨煤機檢修中起重工作存在的危險進行分析，僅僅提到工作人員相互照應，防止碰傷，忽視了起重設備對人身造成傷害的可能，沒有采取針對性的防范措施，為此次事故又一個因素。

    4.特種作業人員培訓力度不夠。由于起重人員數量少，在工作量大的情況下，持證人員不能滿足現場需要，根據公司《一崗多能工作管理辦法》的規定，3噸以下重物的起重工作可以由廠內培訓考試合格的人員進行。2005年1月10日，一批特種作業人員培訓考試合格后獲得特種作業許可，但后續培訓力度不夠，導致操作人員操作技能不能完全滿足作業需求，是此次事故的一個隱患。

    5.各級人員對作業指導書把關不嚴。沒有獨立針對磨煤機大修的作業指導書，#6機組C修作業指導書鍋爐部分雖然包含了磨煤機檢修方面的內容，但是安全措施不夠詳細、具體。對安全施工沒有完全起到指導作用，各級管理人員對工作票、作業指導書存在漏洞沒有及時發現、堵塞漏洞，把關不嚴。

    6.工程管理制度執行不嚴格。該電動葫蘆于2006年11月簽訂技術協議及合同，2007年3月安裝投入使用，雖然有安全技術協議、使用說明書以及合同，但是沒有安裝驗收記錄和相關圖紙，暴露出在資料的收集和保存上、工程施工的監管上存在很大漏洞。

    五、防范措施：

    1.委托有資格的單位對電廠起重設備進行維修保養并做好相應記錄，對以往安裝使用的起重機械，在今后的定期檢驗過程中，除按檢規例行檢驗外，還要有針對性地檢查安裝、制造中容易帶來安全隱患和缺陷的環節，預防事故的發生（目前已與衛華集團有限公司大慶分公司簽訂了維保合同，正在對此次事故類似起重裝置的連桿液壓機構和翻板以及止擋器進行全面檢查）。

    2.加強基本技能培訓，確保危險點分析符合實際，防范措施制定周全，對于危險點分析要嚴格按照《安規》相應規定，根據工作任務和危險點進行全面分析、預控，并告知工作組成員，使其真正發揮保證安全的作用。

    3.提高各級人員對特種設備的安全意識，規范操作人員的作業流程，定期請有資質單位對于特種作業人員進行相應培訓，提高其操作技能，并履行相應手續持證上崗，同時按照要求定期進行復檢。

    4.針對特種作業人員少，特種作業任務量大，對一線職工大力開展特種作業技能培訓，并以規范的考試、考核形式使特種作業人員真正熟悉掌握有針對性的特種作業操作技能，安全注意事項，以確保在實際工作中避免安全事故的發生。

    5.全面檢查現場施工作業區域內的照明，確保檢修現場作業環境照明充足，使參加檢修的人員能夠在光線比較充足的條件下進行檢修工作，避免由于照明不足，使檢修人員對檢修現場周圍存在的安全隱患不能及時發現，導致不能及時采取防范措施，杜絕安全隱患的事件發生。

    6.完善相應工程管理制度，特別是對施工過程管理、資料收集以及竣工驗收，必須嚴格按制度層層貫徹執行。對資料收集制定切實可行的管理制度，各級保障監督執行，使各項工程在資料管理上堵塞漏洞。

    7.對于大型作業工作加大管理力度，層層把關，必須提前認真制定完善、適用的作業指導書，并按程序上報批準方可執行。對基層執行者來講必須在工作開始前，使參加大型作業工作的每一位員工清楚知道工作中存在哪些危險，怎樣避免危險的發生，確保大型作業工作安全、質量不發生事故。

    8.強化員工安全意識培養，基層班組在平時的安全活動中，有意識、有重點的加強安全教育，充分發揮班組班前會、班后會的作用，班長針對每天的具體工作，在班前會上對班組成員進行專門的安全交底，在每天檢修工作結束后的班后會上，對當天的檢修過程中發生的不安全情況，及時進行總結，在今后工作中避免同類型時間的再次發生。

    9.參加檢修工作的各級員工，檢修工作中做好必要的安全防護，如進入作業現場戴好安全帽，高空作業扎好安全帶等，作業過程中相互監護到位，特殊作業設置專門的監護人，避免員工作業中發生觸電、高空墜落、落物打擊的事件發生。

    10.加強檢修作業工作票、操作票管理工作，尤其危險點分析工作，針對具體工作，制定合理全面的安全措施，各級人員把關，不足的加以補充，并在工作票、操作票簽發后工作前，使參加工作的每一位人員清楚了解掌握該項工作存在的危險，加強防范，預防事故的發生。

    11.各級直屬管理人員加強對員工的關懷，特別是員工作業前的身體狀況，保證員工身心健康，不酗酒、不帶病參加工作，使員工有一個飽