一、事故經(jīng)過

    2010年3月13日，中電大型設(shè)備安裝工程有限公司（下稱“中電公司”）開始進(jìn)行+4號(hào)風(fēng)機(jī)的吊裝準(zhǔn)備工作。工序之一是用50噸吊車提前把500噸吊車正式吊裝時(shí)所需的配重塊卸到適宜的位置。

    15:40，一輛50噸吊車（型號(hào)為徐工QY50B）和三輛運(yùn)輸配重的板車到達(dá)+4號(hào)機(jī)位。16:00，吊車司機(jī)朱××在指揮人員李××及安裝工劉×、張××的配合下，將吊車支腿支好（因右側(cè)地勢(shì)較高，右側(cè)兩支腿沒有墊道木），隨后開始卸配重塊。配重塊堆放點(diǎn)位于吊車右前方（以吊車駕駛室為正前方，下同）。卸前兩車時(shí)，板車均停靠在吊車右側(cè)。16:45，兩車配重塊被順利卸至堆放點(diǎn)。接著司機(jī)張×駕駛第三輛板車（裝有2塊配重）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，并在李××的指揮下停在吊車左后側(cè)。隨后安裝工劉×在三名板車司機(jī)的配合下掛設(shè)好吊裝索。

    17:00許，李××站在吊車的右后側(cè)指揮吊車起鉤，并告訴司機(jī)朱××配重塊放置的位置后，便到一旁用手機(jī)聯(lián)系其他工作。起吊后，安裝工劉×和張××登上吊車頭部平臺(tái)上準(zhǔn)備抬墊配重用的道木，三名板車司機(jī)張×、劉計(jì)×和李慶×站在吊車右側(cè)的地面上等待摘鉤。當(dāng)配重吊離板車約300mm高（距地面高度約3米），臂桿向左回轉(zhuǎn)了約1米左右后，司機(jī)朱××感覺到吊車輕微震動(dòng)了一下（事后發(fā)現(xiàn)左后支腿下沉了約100mm），便停頓了約1至2分鐘。這時(shí),三名板車司機(jī)發(fā)現(xiàn)吊車頭部有翹起的趨向，張×趕緊招呼其余兩名板車司機(jī)一同爬上吊車充當(dāng)配重。此時(shí)，吊車前傾趨勢(shì)繼續(xù)發(fā)展，安裝工張××率先警覺并立即跳下車；與此同時(shí)，吊車司機(jī)朱××作了起桿和繼續(xù)向左回轉(zhuǎn)的動(dòng)作，力圖使車身保持平穩(wěn)，由于回轉(zhuǎn)動(dòng)作在先，并且速度大于起桿速度，加劇了吊車的傾覆趨勢(shì)。隨著吊車傾覆角度的增加，起重司機(jī)朱××身體失去平衡而前傾，身體慣性推動(dòng)操縱桿前移，導(dǎo)致吊車趴桿操作，增大了工作半徑，嚴(yán)重超載而加速傾覆，在配重滑落到地面的瞬間，由于臂桿的自重和勢(shì)能造成的慣性作用，使得造成吊車傾覆趨向的外力已足夠超過吊車的傾覆臨界值。17:08，吊車傾覆，安裝工劉×及板車司機(jī)張×、劉計(jì)×、李慶×從吊車車身摔下，造成重傷，吊車吊臂、支腿受損。

    二、事故應(yīng)急處理情況

    3月14日8:40，新能源公司得到事故單位的報(bào)告, 并按照相關(guān)程序于9:00向集團(tuán)報(bào)告。

    事故發(fā)生后，起重指揮員李××立即與施工方負(fù)責(zé)人取得了聯(lián)系，隨后建設(shè)單位也得到了事故報(bào)告。現(xiàn)場(chǎng)人員將受傷人員轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域，進(jìn)行了簡(jiǎn)單救治，并不斷安慰重傷員，防止其昏迷。同時(shí)，第一時(shí)間撥打了急救電話。經(jīng)過建設(shè)單位、施工單位和圍場(chǎng)縣醫(yī)院的緊張工作，19:30，板車司機(jī)劉計(jì)×、李慶×被送醫(yī)院救治。18:55，安裝工劉×、板車司機(jī)張×被轉(zhuǎn)移到途中相遇的兩輛救護(hù)車上，20:15，到達(dá)圍場(chǎng)縣醫(yī)院救治。

    三、事故原因分析

    1.直接原因：吊車司機(jī)在地面未平整好，起重指揮人員缺位的情況下進(jìn)行吊裝工作，且對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工況判斷不明，導(dǎo)致吊車失穩(wěn)。隨后又操作不當(dāng)，加劇了吊車失穩(wěn)程度，最終導(dǎo)致傾覆事故的發(fā)生。

    2.主要原因：

    (1)吊車司機(jī)思想麻痹，違章作業(yè)，操作失誤。

    在進(jìn)行第三輛板車配重吊卸時(shí)，板車的停放位置改變，吊車的作業(yè)工況已經(jīng)發(fā)生變化。但是吊車司機(jī)沒有引起重視。事后檢查發(fā)現(xiàn)工作半徑由7米增大到8米，此時(shí)額定吊裝重量為14噸，而配重塊的重量為15噸，按吊車75%的工況計(jì)算超載8%。在此種狀況下，當(dāng)配重塊脫離油缸后司機(jī)應(yīng)進(jìn)行起桿操作，以減小工作半徑，增大額定起重量，然后緩慢落鉤降低配重塊離地高度，最后進(jìn)行回轉(zhuǎn)操作。但是吊車司機(jī)操作次序顛倒，回轉(zhuǎn)動(dòng)作在先，并且速度大于起桿速度，配重晃動(dòng)，產(chǎn)生動(dòng)載，再加上吊車回轉(zhuǎn)使得吊物遠(yuǎn)離支腿，致使受力支撐點(diǎn)向中心偏移，重物力臂加大，隨之傾翻力矩增大，造成吊車傾覆。

    當(dāng)?shù)踯囁緳C(jī)在起吊重物過程中感覺到吊車震動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即停止起吊作業(yè)，認(rèn)真檢查。但是吊車司機(jī)未意識(shí)到問題所在，更沒有認(rèn)真檢查，而是憑主觀意愿行事，盲目操作。

    (2)指揮人員責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，擅自脫離崗位，在看到配重平穩(wěn)起吊后，指揮人員就離開崗位去打電話，造成司機(jī)作業(yè)失去指揮，為事故的發(fā)生埋下隱患。同時(shí)，第三輛板車的起吊作業(yè)工況已經(jīng)發(fā)生變化，作為指揮人員沒有認(rèn)真檢查作業(yè)條件，也沒有及時(shí)提醒吊車司機(jī)。

    (3)現(xiàn)場(chǎng)人員無證上崗，安全意識(shí)淡薄，其行為嚴(yán)重違規(guī)：兩名裝配工和三名板車司機(jī)在未取得相關(guān)資格證書的情況下參與起重作業(yè)。在起吊后，兩名裝配工擅自登上吊車搬運(yùn)道木，三名板車司機(jī)在發(fā)現(xiàn)吊車前支腿離地后試圖又用身體控制吊車平衡。

    (4)場(chǎng)地不平整。在+4號(hào)機(jī)位進(jìn)行50噸吊車支腿支設(shè)時(shí)，對(duì)吊裝平臺(tái)的回填不到位，當(dāng)日突然升溫導(dǎo)致平臺(tái)回填土出現(xiàn)解凍現(xiàn)象，使左后腿處于較松軟的地質(zhì)，在卸前三塊配重時(shí)都是在吊車右側(cè)起吊，左支腿受力相對(duì)較小，而吊裝第四塊配重是在左后側(cè)，吊車左后支腿受力較大，當(dāng)配重發(fā)生晃動(dòng)，產(chǎn)生動(dòng)載時(shí)，造成左后支腿下沉，加速了傾覆事故的發(fā)生。

    (5)施工單位對(duì)吊裝作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全管理不到位，監(jiān)理單位的安全監(jiān)督不到位，在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，監(jiān)理方未進(jìn)行監(jiān)督。建設(shè)單位對(duì)施工單位、監(jiān)理單位監(jiān)督管理不到位，巡視檢查有疏漏。

    四、事故暴露的問題

    1.施工單位安全管理水平低，員工安全意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)的情況較為突出。

    2.業(yè)主單位未嚴(yán)格履行對(duì)工程全面管理的職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理存在漏洞。

    3.監(jiān)理單位監(jiān)理不嚴(yán)，未對(duì)吊裝作業(yè)進(jìn)行全過程監(jiān)督。

    五、事故防范措施

    1.新能源公司采取的措施

    所有下屬單位的吊裝工程立即停工整頓，所有單位立即開展安全隱患自查，并限期提交自查報(bào)告。

    3月14日下午15時(shí)，新能源公司召開了緊急安全電話會(huì)議，各單位主要領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)部門負(fù)責(zé)人均參加了會(huì)議，傳達(dá)了集團(tuán)公司曹培璽總經(jīng)理針對(duì)此次事故的重要指示，要求各單位立即開展安全自查，提醒廣大干部職工，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做好外包工程安全管理工作。各單位在向新能源公司報(bào)送的自查報(bào)告中表示，此起事故敲了警鐘，一定認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)外包工程單位的管理，提高自身的安全水平，確保不發(fā)生類似事故。

    隨后，新能源公司發(fā)文對(duì)事故進(jìn)行分析，要求各單位認(rèn)真研究相關(guān)防范措施，提高外包工程安全管理水平。

    4月底，新能源公司將召集所有下屬單位主要領(lǐng)導(dǎo)，召開案例分析會(huì)，針對(duì)此次事故所暴露出來的問題進(jìn)行徹底剖析，以達(dá)到教育員工、防范事故的目的。

    2.事故單位采取的預(yù)防措施

    (1)對(duì)吊裝方案進(jìn)行重新審查，等監(jiān)理方和業(yè)主方審查通過并報(bào)新能源公司備案后才可開始吊裝作業(yè)。

    (2)進(jìn)一步完善工程安全管理制度建設(shè)，提高安全管理水平，夯實(shí)安全基礎(chǔ)，進(jìn)一步細(xì)化應(yīng)急預(yù)案，使其更具操作性，符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際。

    (3)對(duì)特殊作業(yè)工種，必須持證上崗，隨時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)作業(yè)人員證件。吊車司機(jī)和指揮長(zhǎng)上崗前必須提供工作業(yè)績(jī)和事故記錄。

    (4)對(duì)吊車資質(zhì)進(jìn)行重新審查，吊車必須提供安全準(zhǔn)用證或檢驗(yàn)報(bào)告及機(jī)械負(fù)荷試驗(yàn)報(bào)告。

    (5)編制《華能承德風(fēng)力發(fā)電有限公司起重機(jī)械安全管理重點(diǎn)措施》。

    (6)關(guān)鍵設(shè)備的吊裝作業(yè)業(yè)主實(shí)行旁站監(jiān)督。重要設(shè)備吊裝必須廠家、監(jiān)理、吊裝單位、項(xiàng)目部人員四方簽字才可以開始操作。非重要設(shè)備的吊裝作業(yè)至少要上述四方中的2-3方人員在場(chǎng)簽字才可吊裝。

    (7)加強(qiáng)日常安全監(jiān)督工作，制定現(xiàn)場(chǎng)反習(xí)慣性違章管理辦法，全面開展反習(xí)慣性違章。

    (8)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理的監(jiān)督力度，根據(jù)工程的進(jìn)展及時(shí)督促監(jiān)理方增加監(jiān)理人員。

    (9)加強(qiáng)人員安全教育培訓(xùn)，提高人員安全技能。工程部再組織職工進(jìn)行一次安全知識(shí)教育培訓(xùn)。組織職工學(xué)習(xí)電力安全工作規(guī)程，學(xué)習(xí)危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控工作方法，學(xué)習(xí)公司各項(xiàng)生產(chǎn)管理制度，學(xué)習(xí)各類事故應(yīng)急救援預(yù)案，并進(jìn)行演練。

    (10)督促監(jiān)理單位加強(qiáng)對(duì)施工單位安全培訓(xùn)監(jiān)督，建設(shè)單位按周定期進(jìn)行檢查。