巴西海順遠洋運輸公司曾經有一條引以為豪的海輪，名叫“環大西洋”號，后因一次海難事故而永遠沉沒于大海。為了使公司員工永遠記住那段傷心的往事，避免同類事故再次發生，該公司門前至今仍樹立著一塊5m×2m的石碑，上面刻著那段令人悲痛而又發人深省的事故。分析研究這起事故，有助于我們重新認識安全管理工作的重要性，進一步檢討管理方法，完善管理措施。
1 石碑的無聲陳述
當巴西海順遠洋運輸公司的救援船到達出事地點，21名船員連同“環大西洋”號全部消失了。海面上風平浪靜，只有救生電臺繼續拍發著求救電波。救援人員無法想象這片海況極好的海域究竟發生了什么，造成這條最先進的海輪沉淀。這時，有人發現電臺下綁著一個密封的瓶子。瓶子里面有一張紙條，紙條上的文字由全船21名船員的不同筆跡寫成：
一水理查德：“3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個臺燈，想給妻了寫信時照明用。”二副瑟曼：“我看見理查德拿著臺燈回船，說了句這個臺燈底座輕，船晃時別讓它倒下來，但沒有干涉。”三副帕蒂：“3月21日下午船離港，我發現救生筏施放器有問題，就將救生筏綁在架子上。”二水戴維斯：“離港檢查時，發現水手區的閉門器損壞，我便用鐵絲將門綁牢。”二管輪安特耳：“我檢查消防設施時，發現水手區的防栓銹蝕，心楊還有幾天就到碼頭了，到時候再換吧。”船長麥凱姆：“起航時，工作繁忙，沒有看甲板部和輪機部的安全檢查報告。”機匠丹尼爾：“3月23日上午理查德的房間消防探頭連續報警。我和瓦爾特進去后，未發現火苗，判定探頭誤報警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。”大管輪惠特曼：“我說正忙著，等一會兒拿給你們。”服務生斯科尼：“3月23日13點到理查德房間找他，他不在，坐了一會兒，隨手開了他的臺燈。”機電長科恩：“3月23日14點我發現跳閘了，因為這是以前也出現過的現象，沒多想，就將閥合上，沒有查明原因。”三管輪馬辛：“感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒有問題后，又讓機艙打開通風閥。”管事戴思蒙：“14點半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會餐。”……最后是船長麥凱姆總結的話：“19點半發現火災時，理查德和蘇勒房間已經燒穿，一切糟糕透了，我們沒有辦法控制火情，而且火越來越大，直到整條船上都是火。我們每個人都犯了一點點錯誤，但釀成了船毀人亡的大借。”
2 事故場景的“回放”
這起海難的所有見證人都已遇難，沒人能夠完整活現當時的場景，所幸21名船員都給后人留下了一段告白。可以看出這是一起由多個微小失誤疊加而成的責任事故，而且這些失誤存在著很多“巧合”因素，巧合得如同精心設計一般。筆者根據21位船員的簡單告白，還原了事故真實場景。“回放”如下：
23日13：00，服務生斯科尼到理查德房間找理查德。因理查德不在房間，便一個人在房間閑坐，無意中看到桌子上擺放著1個新臺燈，于是便打開電源欣賞了一會兒，離去時卻忘記關閉臺燈電源。大約14：00，正在航行的海輸遇上一陣風浪，船體開始顛簸起來，將桌了上的臺燈晃倒，正好倒在桌子上面放著的紙張上。不久，亮著的臺燈慢慢地將紙張烤著。
初起的小火首先將臺燈燒壞，引起配電系統開關跳閘。機電長科恩認為是誤動作（以前曾多次出現），未經檢查便合上閘刀繼續供電。火勢開始擴大，船艙里有了輕微的焦糊氣味。三管輪馬辛首先聞到，判斷是廚房做飯的原因；經核實廚房無異常情況后，馬辛也未做更多的了解，便下令打開通風閥進行通風，只想盡快驅散異味。海風吹進了船艙，火勢便得到了助長。大火迅速在理查德房內蔓延擴大，船上的人仍然一無所知。
14：30，管事戴思蒙又召集所有不在崗位的人到廚房幫廚，準備晚上會餐。宿舍區空無一人，大火繼續擴大，蔓延出宿舍區，最終蔓延到甲板。直到19：30，才有人發現這場火災。但是已經太晚了，最終釀成了船毀人亡的悲劇。
3 不可或缺的“字幕”
一次小小的火險竟會發展成熊熊烈火，并釀成船毀人亡的悲劇，超出了人們的正常想象。人們不禁要問：火災自動報警器為什么沒發揮作用？消防設施為什么沒能將火撲滅？既然撲滅大火無望，為什么不及時棄船逃生？為了回答清楚讀者的疑問，在這部“短片”之前，尚有三段“片頭字幕”說明：
“字幕”之一：臺燈登船與安放
21日上午，“環大西洋”停泊在港口。一水手理查德上街買回一個臺燈，上船時被二副瑟曼撞見。瑟曼認為臺燈底座太輕，穩定性能不好，不適合在船上使用，于是便提醒了理查德一句，但未予制止，也未向船長匯報。于是，理查德將這一存在火災隱患的臺燈擺放在自己的桌子上。
“字幕”之二：出海前的安全檢查
21日下午，“環大西洋”準備啟錨，正在進行出海前檢查。三副帕蒂、二水戴維斯、二管輪安特耳先后發現救生筏釋放器、水手區的閉門器和水手區的消防栓存在問題，三副帕蒂、二水戴維斯都采取了簡單且違規捆綁固定方式，二管輪安特耳干脆置之不理。船長麥愷姆又因“起航時工作繁忙”而未查看甲板部和輪機部的安全檢查報告，對三個潛在隱患毫不知情。后來的事實證明，三個微小隱患是導致船毀人亡的關鍵因素。水手區因閉門器失靈而關閉不嚴，海風吹入船艙，加劇了火勢蔓延擴大；消防栓因銹蝕嚴重而無法快速打開，大大延遲了噴水滅火時間，最終造成全船起火；當滅火無望決定棄船時，又因救生筏被捆綁牢固，在大火中難以解開而無法釋放逃生。
“字幕”之三：失靈的火焰自動報警器
23日上午，“環大西洋”號正在航行。機匠丹尼爾發現理查德房間消防探頭失靈，便向大管輪惠特曼匯報，并要求進行更換。惠特曼因手頭正在忙著，說是“等一會兒拿給你們”。惠特曼一直在忙著，直到理查德房間已經起火，也未進行更換。
4 三點重要的啟迪
“環大西洋”號沉沒已久，卻給我們留下了太多的啟示。而這些啟示，正是值得我們安全管理人員認真思考的問題。
啟示之一：強化員工個人安全意識固然重要，但培育團隊安全意識更加急迫
這起海難事故之所以發生，關鍵原因之一是“環大西洋”號的21名員工缺乏“風雨同舟”的團隊安全意識，而這種團體安全意識也正是我們目前安全管理工作的最薄弱環節。古人即懂得“城門失火，殃及池魚”的安全意識，今人也提出了“木桶效應”管理理論，這是由于在一個集體當中，只要存在一個安全意識薄弱的人，都會殃及團隊其它人員的生命安全。而在高度自動化、程序化、信息化工業生產中，只重視加強員工個人安全意識，而忽視培育團隊安全意識，實在是安全管理的一大缺陷。
啟示之二：建立廣義的“安全監督”概念，大力倡導員工之間的相互監督
“靜坐常思自己過，閑談莫言他人非”，這是古人修身做人的基本要求：“管好自己就行了”，這是今人接人待物的重要準則。可是，在生產作業環境中，每個員工的生命安全相互關聯，一個違章，大家遭殃。如果員工們都將“監督”人為是領導和管理人員的責任，都想著“管好自己就行了”，而對別人違章視若無睹，豈不是將自己的生命安全輕易交給一個并不珍惜生命的人了嗎？“珍惜生命”，當然首先應該自我負責，但同時不能寬容別人的“三違”。在日常安全管理工作中，企業管理者應該采取有力措施，培育重視強化員工之間的相互監督意識，要求員工本著為企業負責、為自己負責的原則，既要常糾自己之過，也要監督他人之非。大家相互監督，共同做到安全生產。
啟示之三：培育謹小慎微的安全意識，嚴肅處理未遂事故
所謂謹小慎微，就是要有“勿以惡小而為之”的態度。這起海難事故不難看出，這是一起由多個“小錯誤“疊加而成的災難性事故。每個“小錯誤”本身都輕微得幾乎可以忽略，但疊加在一起就是一個無法規避的災難，正如船長麥凱姆總結的那樣：“我們每個人都犯了一點點錯誤，卻釀成了船毀人亡的大錯。”仔細檢討我們的工作，低標準、老毛病、壞習慣之類的“小錯誤”可以說比比皆是，并且大量的事故也都由同類的“小錯誤”引起，如果管理者總是視而不見，習以為常，那么“大事故”的發生也將在所難免。