引言（1）

    2003年6月19日7時57分，重慶三峽輪船股份有限公司所屬涪州10號客貨輪與涪陵江龍船務有限公司所屬江龍806號干/液貨輪，在重慶市涪陵區長江搬針沱水域發生碰撞。涪州10號輪當即翻沉，人員全部落水，12人生還，造成共有52人死亡和失蹤的重大水上交通事故。國務院黃菊副總理對該事故作了重要批示，組成了以原國家安全生產監督管理局副局長閃淳昌為組長，原全國總工會（簡稱全總）書記處書記紀明波，重慶市副市長吳家農以及其他部委領導同志為副組長長的國務院“6.19”事故調查領導小組。筆者受全總派遣參加了事故調查。
 
經過（2）

    2003年6月19日6時30分，涪州10號輪由重慶市長壽區衛東碼頭發航下駛（向下游方向行駛），約7時47分，停靠藺市碼頭后載客60人繼續下駛。開航時實際在船船員5人，低于最低安全配員8人的要求。其中，少1名輪機員，低于最低安全持證船員配員標準。另，開航時碼頭附近江面有中霧。同日5時23分，江龍806號貨輪從觀音沱發航空載上駛（向上游方向行駛）。

    約7時52分，涪州10號與涪港812輪使用甚高頻電話通話后會船。此時江面有濃霧，能見距離不足150m。但是，本應按內河避碰規則停航的涪州10號，仍然在主航道南側占用上水航道采用雙中車（1000r/min）冒霧下駛。

    同時在同一航段航行中的江龍806輪也遇到能見距離不足150m的濃霧，盡管當時已經從甚高頻電話中聽到涪州10輪動向，并在7時53分從雷達觀察到涪州10號輪沿上水航道航行。但在鳴放聲號未聽見應答，隨后又用甚高頻電話喊“下水船往北邊去一點”，也未聽見答的情況下，江龍806輪交未注意隨時可能出現的危險，繼續采用常快車（880r/min）用雷達助航冒霧上駛。

    接近7時57分，涪州10號突然從霧中看見江龍806號船首正對本船船著駛來時，兩船船首相距已經僅約100m，船長劉萬忠立即用右舵轉向，車速未減。幾乎同時，江龍806號輪也在濃霧中看見涪州10號輪在本船正前方偏右處向右轉向，船長吳正勇即采取急倒車，但致使雙主機熄火，使船舶失去操縱性能。此時兩船已無法避免碰撞。

    7時57分許，江龍806船首左前部與涪州10號輪左舷駕駛室附近碰撞。涪州10號當即向右翻傾，船底朝天從江龍806號右舷票過后沉入江中。
 
原因和責任（3）

    1． 事故原因

    （1） 兩船冒險航行。在航行中突遇濃霧后，未按規定停駛，仍然冒霧航行。

    （2） 兩船未保持正規了望。突遇濃霧后，沒有保持正規了望，雖使用雷達助航，但未能仔細觀察，未能正確監聽和使用甚高頻電話，以至當發現來船時已構成緊迫局面。

    （3） 兩船未采用安全航速。在突遇濃霧后，仍以較快航速行駛，以致在發生緊迫局面時，沒有充分余地進行有效避讓。

    （4） 兩船未按規定鳴放聲響信號。在突遇濃霧的情況下，沒按規定鳴放霧號，以至來船不能及早察覺本船動態。

    （5） 涪州10號在對周圍環境和來船動態不明的情況下，占據了江龍806號的航道，以致構成緊迫局面。

    （6） 兩船臨危應急措施不當。

    2． 事故直接責任

    根據事故雙方過失程度，重慶三峽輪船股份有限公司所屬涪州10號輪負主要責任，涪陵江龍船務有限公司所屬江龍806號輪負次要責任。

建議（4）

    1． 各地政府和交通主管部門要切實抓好《安全生產法》和《內河交通安全管理條例》的貫徹實施， 航運企業一定要樹立“安全第一”的思想，嚴格按照《安全生產法》的要求建立、健全和落實安全管理責任制，完善安全管理機制。

    2． 船舶公司要加強對船員遵紀守法、安全生產和職業道德的教育。教育船員嚴格履行崗位職責，尤其是客船船員，要把保障人的生命安全始終放在第一位。

    3． 船舶公司要完善和落實船員管理規章制度，加強對船員安全意識和技術、技能和培訓和教育。對船員的教育要不留死角，不僅要教育技術船員，也要加強對一般船員的教育。教育船員牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，加強船員的技術水平教育，航行中不得搶航，尤其要提高緊急情況下的應急應變能力。

    4． 推動建立危險品生產、煤礦、建筑、交通運輸等重點行業的安全風險評估機制，并制定相應的防治措施和救援預案。

    5． 進一步加強重點行業的安全監督管理隊伍建設，加大監管力度。（湯淳）