1．事故經過

    1996年11月21日，某電業局變電檢修班按秋檢停電工作計劃，對一座35kV變電站35kVⅡ段母線進行停電清掃、預試、落實反措、保護校驗等工作。開工后，班長趙**對工作人員進行了分工。開始工作后，趙**圖省事，不按正常工作程序，不執行監護人的職責，未等工作人員打開開關柜后護板，就擅自鉆進35kVⅡ段母線的PT柜內清掃瓷瓶。由于思想麻痹，又失去監護，身體越過分斷開關，觸及另一段母線帶電部位，手、腿、頭部觸電，經搶救無效死亡。

    2．事故原因及暴露的問題

    該事故的發生是由于管理性違章、作業性違章和裝置性違章所造成的。

     (1)管理性違章。安全管理制度不完善，對職工安全教育不夠，工作的指揮者帶頭違章作業。各級領導、管理人員沒有按照到位標準對現場工作進行監督、檢查；工作票簽發人，工作許可人對安全措施審查把關不嚴，未盡到職責。工作的危險點分析不夠，對帶電部分未采取安全措施。趙**身為該工作負責人不履行監護責任，擅自脫離崗位，超出工作范圍違章作業。工作班成員不制止，工作責任心和安全意識不強。

    (2)作業性違章。工作負責人違反規定，脫離監護工作崗位，擅自進行違章作業。

    (3)裝置性違章。兩段母線間沒有防護隔板。從工程設計、施工、驗收、運行都未提出改正意見，反映出技術管理工作沒有到位。

    根據分析看出，該事故發生的根本原因是違章，而違章的根本原因是人的行為失控。