2009年3月28日，西昌喜德供電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“喜德公司”）檢修人員在未辦理工作票的情況下，在處理10kV瓦爾電站線(xiàn)隔離刀閘位置信號(hào)與設(shè)備實(shí)際狀態(tài)不對(duì)應(yīng)的缺陷過(guò)程中，工作班成員將開(kāi)關(guān)柜門(mén)（型號(hào)：XGN2-12/Z-32）五防機(jī)械聯(lián)鎖銷(xiāo)撥至關(guān)門(mén)狀態(tài)，擅自違規(guī)解除柜門(mén)機(jī)械聯(lián)鎖，拉開(kāi)接地刀閘，合上9751隔離刀閘，進(jìn)入開(kāi)關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)時(shí)，發(fā)生一起人身觸電事故，造成一人死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　    2009年3月28日，喜德公司檢修隊(duì)按照檢修計(jì)劃對(duì)黑老林電站進(jìn)行檢修，工作任務(wù)為“黑老林電站綜合自動(dòng)化裝置屏更換，35kV系統(tǒng)設(shè)備、10kV系統(tǒng)設(shè)備檢修”，工作計(jì)劃時(shí)間為3月24日 9時(shí)30分至3月28日18時(shí)00分。工作負(fù)責(zé)人：徐×；工作班成員：張××、郭××、邱××、李××（死者，男、漢族、40歲、中專(zhuān)文化、喜德公司職工、2007年和2008年安規(guī)考試均合格）。3月28日14時(shí)45分，所有檢修工作全部結(jié)束，黑老林電站運(yùn)行值班人員劉×向調(diào)度匯報(bào)檢修工作結(jié)束，10kV黑金線(xiàn)、黑巴線(xiàn)、瓦爾電站線(xiàn)、瓦格電站線(xiàn)具備帶電條件。14時(shí)45分當(dāng)值調(diào)度值班員周×下令將10kV黑金線(xiàn)、黑巴線(xiàn)、瓦爾電站線(xiàn)、瓦格電站線(xiàn)投入運(yùn)行。運(yùn)行人員在15時(shí)38分操作結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)監(jiān)控機(jī)上10kV瓦爾電站線(xiàn)9751隔離刀閘、9752隔離刀閘位置信號(hào)與刀閘實(shí)際位置不相符。15時(shí)52 分，檢修班成員張××向調(diào)度申請(qǐng)將瓦爾電站線(xiàn)轉(zhuǎn)入檢修狀態(tài)進(jìn)行缺陷處理，變電運(yùn)行人員執(zhí)行調(diào)度命令將瓦爾電站線(xiàn)變電間隔設(shè)備由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修后，檢修班成員張××（消缺工作實(shí)際負(fù)責(zé)人，二次專(zhuān)業(yè)檢修人員）、郭××（二次專(zhuān)業(yè)檢修人員，在主控制室核對(duì)信號(hào)）、李××（一次專(zhuān)業(yè)檢修人員）三人開(kāi)始進(jìn)行缺陷的消除工作，在消缺過(guò)程中，張××先進(jìn)入柜內(nèi)手壓輔助接點(diǎn)檢查隔離刀閘位置信號(hào)，感覺(jué)二次無(wú)異常后，由李××作一次部分檢查。李××擅自違規(guī)解除刀閘機(jī)械五防閉鎖裝置，拉開(kāi)接地刀閘，試圖采用分合9751、9752隔離刀閘的方法檢查輔助接點(diǎn)是否到位，當(dāng)合上9751隔離刀閘后（此時(shí)母線(xiàn)至開(kāi)關(guān)上部已帶電），輔助接點(diǎn)仍然未到位，李××便將頭伸進(jìn)開(kāi)關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)，頭部觸及帶電部位發(fā)生觸電。經(jīng)搶救無(wú)效，于18時(shí)15分死亡。

　　二、事故原因

　　    （一）喜德公司檢修隊(duì)成員違反《安規(guī)》3.2條“工作票制度的有關(guān)規(guī)定”及3.2.2.2條“高壓設(shè)備上工作需要填用第一種工作票”的規(guī)定，不清楚停電范圍，無(wú)票違章作業(yè)。違反《安規(guī)》2.3.6.4條“‥‥‥檢修人員在倒閘操作中嚴(yán)禁解鎖，如需解鎖，應(yīng)待增派運(yùn)行人員到現(xiàn)場(chǎng)后，履行批準(zhǔn)手續(xù)后處理”的規(guī)定，強(qiáng)行解除刀閘機(jī)械聯(lián)鎖。違反《安規(guī)》4.4.11條“嚴(yán)禁工作人員擅自移動(dòng)或拆除接地線(xiàn)，如需拉開(kāi)接地刀閘應(yīng)征得運(yùn)行人員的許可方可工作，工作完畢后立即恢復(fù)”的規(guī)定，合上隔離刀閘是造成事故的直接原因。由于現(xiàn)場(chǎng)的消缺工作需要通過(guò)拉合9751刀閘來(lái)調(diào)整其與輔助開(kāi)關(guān)的配合，在此情況下實(shí)際上必須要對(duì)10kV母線(xiàn)停電并設(shè)置安全措施后才允許在9751刀閘上進(jìn)行工作。由于工作人員擅自改變了安全措施，擅自擴(kuò)大工作范圍導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

　　    （二）電站運(yùn)行值班人員違反《安規(guī)》3.3條工作許可制度的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)許可。違反《安規(guī)》3.3.1.2條“對(duì)工作負(fù)責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和工作過(guò)程中的注意事項(xiàng)”的規(guī)定，未交待運(yùn)行帶電設(shè)備范圍。違反《安規(guī)》3.2.10.3（2）條“工作現(xiàn)場(chǎng)布置的安全措施是否正確完備，必要時(shí)予以補(bǔ)充”的規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)安全措施不完備。違反《安規(guī)》3.3.2條“運(yùn)行人員不得變更有關(guān)檢修設(shè)備的運(yùn)行接線(xiàn)方式，工作負(fù)責(zé)人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施‥‥‥”的規(guī)定，允許檢修隊(duì)工作班成員改變?cè)O(shè)備狀態(tài)是造成事故的另一重要原因。

　　    （三）調(diào)度值班員違反國(guó)家電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》第33條有關(guān)“兩票三制”的規(guī)定，未嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”。違反《安規(guī)》3.3條工作許可制度的有關(guān)規(guī)定，許可無(wú)票操作，是造成事故的又一重要原因。

　　    （四）喜德公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員未嚴(yán)格執(zhí)行四川省電力公司和西昌電業(yè)局到崗到位制度，未落實(shí)四川省電力公司停產(chǎn)整頓七項(xiàng)措施要求，不向電業(yè)局報(bào)告且無(wú)一個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)，檢修現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)組織失控是造成事故的重要管理原因。

　　（五）西昌電業(yè)局領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)對(duì)控股供電公司現(xiàn)場(chǎng)大型檢修工作不清楚，管理不到位是造成事故的又一管理原因。

　　（六）10kV開(kāi)關(guān)柜型號(hào)（XGN2-12/Z-32），無(wú)帶電顯示裝置且看不到觸頭分合狀態(tài)是致使事故發(fā)生的次要因素

　　三、事故暴露問(wèn)題

　　（一）作業(yè)人員“三不傷害”的安全意識(shí)極其淡薄，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織無(wú)序，過(guò)程管理非常混亂。表現(xiàn)在檢修人員隨意擴(kuò)大作業(yè)范圍而沒(méi)有任何審批程序，違章無(wú)票作業(yè)，擅自違規(guī)解除機(jī)械聯(lián)鎖，隨意改變?cè)O(shè)備狀態(tài)（拉開(kāi)接地刀閘，合上母線(xiàn)側(cè)隔離刀閘）；運(yùn)行人員無(wú)票操作，不履行相應(yīng)許可手續(xù)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)及危險(xiǎn)點(diǎn)不作明確交代，調(diào)度值班人員許可無(wú)票操作等。

　　（二）喜德公司生產(chǎn)技術(shù)和調(diào)度運(yùn)行管理混亂，設(shè)備管理職責(zé)和工作流程不清。表現(xiàn)在設(shè)備驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，驗(yàn)收工作流于形式；檢修人員對(duì)設(shè)備消缺停電范圍不清楚，調(diào)度人員不熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀況；調(diào)度人員隨意接受檢修人員工作申請(qǐng)，并擅自同意不辦理倒閘操作票等。

　　（三）喜德供電公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全工作極不重視，事故后抽問(wèn)領(lǐng)導(dǎo)班子成員對(duì)省公司停產(chǎn)整頓的七項(xiàng)要求、國(guó)網(wǎng)公司通報(bào)的四起事故以及“3.12”誤操作事故情況不清楚。自己不學(xué)習(xí)，把別人的事故當(dāng)故事聽(tīng)，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)流于形式。

　　（四）喜德供電公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員及相關(guān)管理人員工作作風(fēng)飄浮，責(zé)任制不落實(shí)，全站停電檢修工作，既不報(bào)電業(yè)局，也沒(méi)有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控協(xié)調(diào)缺失，現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)組織失控。

　　（五）事故教訓(xùn)沒(méi)有認(rèn)真吸取，安全措施不到位。西昌電業(yè)局沒(méi)有認(rèn)真吸取國(guó)網(wǎng)公司3月11日通報(bào)的四起事故及“3.12”誤操作事故教訓(xùn)。對(duì)省公司停產(chǎn)整頓期間要求的七項(xiàng)措施沒(méi)有貫徹落實(shí)，對(duì)省公司3月16日下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)變電站10kV、35kV封閉式開(kāi)關(guān)柜技術(shù)管理的緊急通知》置之不理，對(duì)本單位的危險(xiǎn)點(diǎn)沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真分析和采取預(yù)控措施，導(dǎo)致事故的再次發(fā)生。

　　（六）對(duì)控股公司員工安全教育不夠，多人多次多環(huán)節(jié)違章。此次事故暴露出西昌電業(yè)局部分員工特別是控股公司員工違章現(xiàn)象突出，對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、文件、要求執(zhí)行不力，危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制流于形式，安全監(jiān)護(hù)缺失，檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。

　　四、整改措施

　　（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，迅速將西昌喜德供電公司“3.28”人身死亡事故情況在公司范圍內(nèi)通報(bào)，督促各單位認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻反思，對(duì)照查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，全面評(píng)估安全生產(chǎn)狀況，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，降低安全風(fēng)險(xiǎn)，防止安全事故的發(fā)生。

　　要求各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“3.28”檢修作業(yè)人身觸電死亡事故情況通報(bào)，深入分析事故原因，結(jié)合本單位實(shí)際，對(duì)照查找安全管理薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)控股（代管）公司的安全生產(chǎn)管理。要將工作重點(diǎn)放在生產(chǎn)班組，放在施工現(xiàn)場(chǎng)，放在一線(xiàn)作業(yè)人員。要有效開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的質(zhì)量，不斷強(qiáng)化各級(jí)人員特別是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全意識(shí)。

　　    （二）結(jié)合當(dāng)前春安檢查及反違章活動(dòng)的開(kāi)展，對(duì)公司檢修作業(yè)進(jìn)行安全專(zhuān)項(xiàng)整頓，對(duì)照《安全生產(chǎn)典型違章100條》，深入開(kāi)展反違章活動(dòng)，嚴(yán)肅查糾違章指揮、違反作業(yè)程序、擅自擴(kuò)大工作范圍等典型違章現(xiàn)象，保證檢修作業(yè)安全有序開(kāi)展。

　　要求各單位嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，全面落實(shí)“三防十要”等反事故措施， 切實(shí)落實(shí)防止人身觸電事故各項(xiàng)安全措施，嚴(yán)格執(zhí)行防止電氣誤操作的安全管理規(guī)定，嚴(yán)格解鎖鑰匙和解鎖程序的使用與管理，杜絕隨意解鎖、擅自解鎖等行為。認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辯識(shí)，制定落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)查勘和作業(yè)前的工作交底，確保每一位作業(yè)人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、作業(yè)任務(wù)、作業(yè)程序、現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)源以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施清楚。嚴(yán)肅查糾各類(lèi)違章行為，加大違章處罰力度。

　　    （三）加強(qiáng)各控股公司大修、技改及農(nóng)網(wǎng)工程的統(tǒng)一管理。要嚴(yán)格按照相關(guān)管理辦法，將控股供電公司的大修、技改及農(nóng)網(wǎng)工程納入各電業(yè)局（公司）統(tǒng)一計(jì)劃管理。

　　    （四）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行公司關(guān)于“安全生產(chǎn)到崗到位”的有關(guān)要求，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。省公司將采取定期檢查和明查暗訪(fǎng)等方式對(duì)各電業(yè)局（公司）特別是控股公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員的到崗到位和履責(zé)情況進(jìn)行檢查，對(duì)未按照規(guī)定執(zhí)行的單位和個(gè)人將嚴(yán)肅處理。

　　（五）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)控股、代管公司的安全管理與考核，盡快建立控股公司安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)化管理與綜合管理相結(jié)合的協(xié)調(diào)運(yùn)作機(jī)制，認(rèn)真開(kāi)展對(duì)控股、代管公司安全專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督與檢查工作，針對(duì)目前控股、代管公司安全管理制度不健全、基礎(chǔ)管理薄弱、監(jiān)管機(jī)構(gòu)不完善、電網(wǎng)建設(shè)和老舊設(shè)備改造滯后、人員安全素質(zhì)較低的現(xiàn)狀，強(qiáng)化“四統(tǒng)一”安全管理，實(shí)現(xiàn)控股、代管公司與省公司安全管理接軌，提升控股、代管公司安全生產(chǎn)管理水平。

　　（六）全面清理控股公司生產(chǎn)技術(shù)及調(diào)度管理規(guī)章制度，按照對(duì)直管供電局的工作要求，修編完善控股公司規(guī)章制度、工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范控股公司的安全生產(chǎn)管理。修訂省公司《生產(chǎn)技術(shù)管理考核辦法》，制定《控股公司生產(chǎn)技術(shù)管理辦法》，加大基層電業(yè)局對(duì)控股公司的管理和考核力度，讓基層電業(yè)局對(duì)控股公司的管理做到有職有權(quán)。

　　（七）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)控股公司人員的技術(shù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，開(kāi)展控股公司領(lǐng)導(dǎo)班子人員輪訓(xùn)、生產(chǎn)人員崗位準(zhǔn)入培訓(xùn)考試和職業(yè)技能培訓(xùn)考核，逐步提升其技術(shù)素質(zhì)和作業(yè)技能。

　　針對(duì)生產(chǎn)一線(xiàn)人員素質(zhì)和責(zé)任心普遍存在差距，缺乏對(duì)職業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心考核的剛性措施的問(wèn)題，進(jìn)一步研究完善崗位晉升通道和薪酬激勵(lì)機(jī)制，建立相應(yīng)的考級(jí)制度。員工在一定的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有發(fā)生違章行為和責(zé)任事故，可考慮其崗位晉升，發(fā)生了安全事故的員工，讓其回到零點(diǎn)，重新從基崗做起。

　　（八）進(jìn)一步加強(qiáng)10kV、35kV封閉式開(kāi)關(guān)柜技術(shù)管理，目前已經(jīng)下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)變電站10kV、35kV封閉式開(kāi)關(guān)柜技術(shù)管理的緊急通知》，要求各單位對(duì)10kV、35kV封閉式開(kāi)關(guān)柜開(kāi)展清理和隱患排查，針對(duì)封閉式開(kāi)關(guān)柜設(shè)計(jì)上存在的缺陷查找共性問(wèn)題，采取切實(shí)有效的防范措施，加大設(shè)備技術(shù)防范研究，加強(qiáng)防誤操作管理，采取有效措施保證作業(yè)人員安全。

　　五、對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理

　　（一）檢修隊(duì)成員李××（死者），無(wú)票、冒險(xiǎn)、野蠻作業(yè)，強(qiáng)行解除刀閘機(jī)械聯(lián)鎖合上隔離刀閘，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于李××已死亡，免于責(zé)任追究。

　　（二）檢修隊(duì)成員張××作為此項(xiàng)工作的實(shí)際負(fù)責(zé)人，盲目指揮并參與無(wú)票、冒險(xiǎn)、野蠻作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)《四川省電力公司農(nóng)電安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲細(xì)則》第16條的規(guī)定，給予張××留用察看兩年處分。

　　（三）檢修隊(duì)成員郭××安全意識(shí)淡薄，無(wú)票、冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。根據(jù)《四川省電力公司農(nóng)電安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲細(xì)則》第16條的規(guī)定，給予郭××行政記過(guò)處分，并給予經(jīng)濟(jì)處罰2000元。

　　（四）調(diào)度中心值班員周×許可運(yùn)行人員無(wú)票操作，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。根據(jù)《四川省電力公司農(nóng)電安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲細(xì)則》第16條的規(guī)定，給予周×行政記過(guò)處分，并給予經(jīng)濟(jì)處罰2000元。

　　（五）黑老林電站運(yùn)行值班員劉×、賴(lài)××未向檢修隊(duì)工作班成員交待運(yùn)行設(shè)備帶電范圍，對(duì)檢修人員違規(guī)改變運(yùn)行狀態(tài)未進(jìn)行制止，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任。根據(jù)《四川省電力公司農(nóng)電安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲細(xì)則》第16條的規(guī)定，分別給予劉×、賴(lài)××行政記過(guò)處分，并給予經(jīng)濟(jì)處罰2000元/人。

　　（六）喜德公司檢修副經(jīng)理阿×××，對(duì)生產(chǎn)安全管理不力，對(duì)檢修作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有認(rèn)真分析，督促檢查不到位。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》第29條的規(guī)定，責(zé)成西昌電業(yè)局按程序免去阿×××喜德公司副經(jīng)理職務(wù)。

　　（七）喜德公司安全副經(jīng)理王×，對(duì)生產(chǎn)安全管理不力，督促檢查不到位。對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》第29條的規(guī)定，給予王×行政記大過(guò)處分和安全生產(chǎn)黃牌警告，并給予經(jīng)濟(jì)處罰5000元。

　　（八）喜德公司總經(jīng)理兼書(shū)記楊××，對(duì)安全工作精力投入不夠，員工安全思想教育不力，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》第29條的規(guī)定，責(zé)成西昌電業(yè)局按程序免去楊××喜德公司總經(jīng)理和書(shū)記職務(wù)。

　　（九）喜德公司董事長(zhǎng)鐘××，對(duì)控股公司領(lǐng)導(dǎo)、管理不力。根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》第29條的規(guī)定，給予鐘××行政記過(guò)處分和安全生產(chǎn)黃牌警告，并給予經(jīng)濟(jì)處罰6000元。

　　（十）西昌電業(yè)局局長(zhǎng)何××，黨委書(shū)記華×，對(duì)安全工作重視不夠，對(duì)控股公司領(lǐng)導(dǎo)不力，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》第29條的規(guī)定，分別給予何××、華×行政警告處分，并給予經(jīng)濟(jì)處罰6000元/人。

　　（十一）根據(jù)《四川省電力公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》第29條的規(guī)定，分別給予西昌電業(yè)局領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員白××、陳××、張××、何××、祝××通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰4800/人。

　　（十二）責(zé)成西昌電業(yè)局對(duì)其余相關(guān)責(zé)任單位（部門(mén)）和責(zé)任人員進(jìn)行處理，處理結(jié)果上報(bào)四川省電力公司。

　　（十三）責(zé)成西昌電業(yè)局中斷喜德公司安全生產(chǎn)紀(jì)錄。

　　（十四）中斷西昌電業(yè)局安全生產(chǎn)記錄。