一、事故經過

　　大連發電總廠第一發電廠1號機組于1982年7月13日至8月7日進行機組大修，8月2日鍋爐檢修隊本體班王XX在汽包內安裝旋風子分離器時，不慎將一個旋風分離器的固定銷子（40×20×5楔形銷子）掉入汽包與外置汽水分離器的水聯通管中，為取出這個銷子先用磁鐵送入管內尋找沒有成功，后經鍋爐檢修隊研究決定采用割管的辦法取出銷子，由檢修工王XX和焊工馬XX擔任此項工作，上午他們在標高18m 處將聯通管φ89×4割下235mm長，將銷子取出。

　　當天下午將這段管配好，王XX和王X（徒工）監護并配合焊工馬XX進行恢復焊接，截止16時20分左右兩道焊口已焊完一遍。由于施焊地點狹窄，通風不好，室溫又高，三人的衣服均被汗水浸透，決定先回班休息一會再干，17時左右馬X先調整了電焊機電流（80A減到40A）之后，隨同二王一起回到焊接地點繼續工作。

　　綜合班長吳XX（焊工）已知此項工作 ，考慮到位置別扭怕影響焊接質量，下班后親自到工作地點進行指導，并提議割下一塊護板以方便工作，接過馬X遞給的焊把，割了300mm×500mm的檢查孔，隨后馬X由爐頂管道間出來，在平臺上焊好了外側的一個側面焊口，接著馬X又進入爐頂管道間，此時吳檢查了馬X的焊工手套是完整的，且沒有濕。在進行第二遍焊接時，王XX位于最里側，王X在外側，吳在護板外面通過檢查孔進行監護，王XX負責拿燈照明和遞焊條，三人距馬X有1m左右觀看他焊接，當馬X焊完第二根焊條，并換好第三根，準備施焊時，監護的三人都用手遮光護眼，但等一會，即沒見到閃光，又沒聽到動靜，一看馬X已停止了動作，三人幾乎同時喊出：“不好”吳當即將焊把拉出來，又連喊“小馬”，同時又急喊左面工作的瓦工協助一起將馬X抬出放在平臺上，立即對馬X施行人工呼吸，后又背到廠前區花壇附近的地面上，經大夫做一段人工呼吸后轉第二醫院搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）這次死亡事故的直接原因是安全措施不夠完善造成的。此項焊接工作雖然不是在汽包內進行，但工作場所周圍是管道和爐墻護板，作業地點狹窄，又處在火熱季節，馬X的衣服已被汗水浸濕并直接與鍋爐的護板及周圍的管道緊貼在一起。

　　（2）當馬X準備施焊時不慎將焊把觸在脖子的梗動脈處感電后，電流迅速通過全身與接觸的導體施放，是造成死亡事故的主要原因。

　　（3）在作業地點、周圍環境、氣候以及絕緣條件發生變化時，對特殊情況下的焊接工作，沒有采取相應的技術措施，對保證作業人身安全進行專門研究和布置思想重視不夠也是發生死亡事故的一個重要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）事故暴露出該廠領導和鍋爐檢修隊的領導，在安全生產上要求布置較多，具體檢查指導少，特別是在工作不利的情況下進行作業存有僥幸心理。安全工作沒有真正落到實處，工作中沒有做到因人、因時、因地布置和檢查安全措施。

　　（2）由于施焊地點狹窄，通風不好，室溫又高，三人衣服均被汗水浸濕的情況下沒有采取防止人身觸電措施，違反了《安規》熱機部分第485條和第489條的規定：“電焊時焊工應避免與鐵件接觸，要站在橡膠絕緣墊上或穿橡膠絕緣鞋”。防觸電措施沒有落到實處。

　　四、防范措施

　　（1）認真貫徹落實《20項重點反事故措施》，嚴格執行《防止人身傷亡事故的規定》中各項條例。

　　（2）在焊接工作中按照《安規》熱機部分第485條規定：“在鍋爐汽鼓、凝汽器、油槽以及其他金屬容器內進行焊接工作，認真做好防止觸電措施”。

　　（3）在特殊情況的焊接工作，除做好以上安全措施外，有關領導必須到場檢查監督，執行安全措施。

　　（4）注意改善工人的安全作業環境，達到安全作業和保證工人健康的勞動作業條件。