一、事故經過

　　1995年8月31日7時30分，該廠燃料輸煤檢修班班長于×安排畢×（死者）為工作負責人，處理甲滾軸篩清掃器，并辦理輸一016號工作票。指定邵×、金×等6人為工作組成員。并口頭布置同票安裝6段甲清掃器（因安全措施相同，只是上下層）告訴工作組成員要注意安全，系好安全帶。

　　10時開始安裝6段甲清掃器，于11時結束。班長安排下午繼續處理甲滾軸篩清掃器。下午上班，畢×令工作組成員做準備工作。14時30分，工作負責人畢×帶領工作組成員進入工作現場，畢×系好安全帶，戴好安全帽和電焊手套，進入甲滾軸篩頭部落煤管上方的箱體內開始工作（畢×持有經過培訓的焊工工種合格證）。其他6人在外協助清掃器對位。

　　14時55分左右，金×發現焊接弧光消失，接著聽見畢喊了一聲，金×、邵×回頭發現畢×向右側蹲著不動，右手拿著焊鉗，焊鉗頭部觸在畢×的下頜處。邵×、金×立即將電焊線同電焊鉗一同拽出。同其他人員一起將畢×從人孔中拉出，放在地面進行人工呼吸，同時聯系車輛。于15時5分將畢×送到職工醫院搶救，經全力搶救無效，15時55分死亡。

　　二、事故原因

　　違反《安規》熱機部分第465條規定，該條指出在金屬容器內進行焊接工作，應有下列防止觸電的措施：1）電焊時，焊工應避免與鐵件接觸，要站立在橡膠絕緣墊上或穿絕橡膠緣鞋，并穿干燥的工作服；2）窗口外面應設有可看見和聽見焊工工作的監護人，并應設有開關，以便根據焊工的信號切斷電源。

　　安全措施不完善，沒有嚴格執行電業安全工作規程，造成人身觸電死亡，是此次事故的主要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）執行兩票制度不嚴格，不認真，工作負責人責任不明確，沒有嚴格履行工作負責人的職責。

　　（2）安全措施不完善。有關工作人員都沒有認識到工作地點是金屬容器，所以沒能按著規程規定，在作業中進行電焊時焊工應避免與鐵件接觸，要站在橡膠絕緣墊上，并穿干燥的工作服，窗口外面應有可看見和聽見焊工工作的監護人，并應設有開關，以便根據焊工的信號切斷電源。致使在更換焊條過程中誤將鉗頭觸到下頜下，通過身體的腰部，大面積與鐵件接觸，而觸電死亡。

　　（3）所使用的焊鉗為自制工具（簡易工具），鉗口以及焊把外絕緣都不符合安全規定。

　　（4）檢查安全措施不到位。工作票簽發人和檢修班長在開工前雖然強調了注意安全，但由于沒有認識到是金屬容器內焊接，所以布置安全措施不具體，更沒有采取切實可行的安全措施。

　　（5）電廠在安全管理方面存在漏洞，職工的安全意識和自我防護能力較差，沒有正確地處理好完成工作任務必須同時確保安全的關系。

　　四、防范措施

　　（1）要組織所有從事焊接工作的職工認真學習有關焊接工作的安全規定和安全防護知識，經考試合格后方能上崗從事焊接工作。

　　（2）在焊接工作中要嚴格執行有關防火、防爆、防人身觸電、防毒、防高空墜落等有關規定，采取相應的措施加以落實。不允許圖省事、馬虎、湊合、僥幸等習慣性違章現象的存在。特別是在金屬容器內從事焊接工作，一定要單設專用開關，設專人認真進行監護。穿干燥的焊工工作服，橡膠絕緣鞋，戴合格的電焊手套，墊絕緣板，使用安全電壓的行燈。必要時進行強制通風，沒有按規定做好安全措施，不允許進行作業。

　　（3）要嚴格執行工作監護制，要在工作前明確工作負責人，工作監護人，各自認真履行自己的職責。工作票簽發人和有關領導要深入工作現場，檢查所進行的工作各項安全措施是否得到認真落實。

　　（4）要認真組織職工學習現場急救方法，特別是生產一線工作人員要進行重點培訓，使其熟練掌握心肺復蘇等急救常識和技能。