1983年3月6日，富拉爾基發(fā)電總廠熱電廠在清掃35KV瓷瓶的作業(yè)中，工作負(fù)責(zé)人違章作業(yè)，不監(jiān)護(hù)同組工作人員的工作，直接參與清掃工作，誤登帶電設(shè)備構(gòu)架，因安全距離不夠，造成人身感電，從構(gòu)架墜落，頭后部觸地死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　1983年3月6日，富總廠熱電廠電氣分場(chǎng)變電班分派王×（死者）為工作負(fù)責(zé)人，執(zhí)行兩項(xiàng)檢修任務(wù)。分別是：6號(hào)主變壓器35KV 3316斷路器及甲隔離開(kāi)關(guān)檢查，絕緣子清掃和35KV富鐵線3303斷路器及35KV甲母線絕緣子清掃工作。王×先辦理了6號(hào)主變壓器工作票的開(kāi)工手續(xù)。因天氣好，工作人員充足，此項(xiàng)工作于8時(shí)20分結(jié)束，王將工作票交回運(yùn)行。王在主控室和運(yùn)行人員說(shuō)：將35KV富鐵線3303斷路器及35KV甲母線的工作票開(kāi)工。運(yùn)行人員說(shuō)：上班因地線不夠，因此這張工作票的安全措施沒(méi)做，現(xiàn)在不能開(kāi)工。王說(shuō)6號(hào)主變壓器的工作已經(jīng)完成，可先將6號(hào)主變壓器3316甲、乙隔離開(kāi)關(guān)間的地線接過(guò)來(lái)。電氣運(yùn)行代班長(zhǎng)李×表示同意，并下令由廠用電值班員趙×和學(xué)徒工王×去現(xiàn)場(chǎng)接地線。檢修負(fù)責(zé)人王×說(shuō)先讓開(kāi)工吧，免得我再上來(lái)，值班員趙×在班長(zhǎng)同意下在工作許可人欄內(nèi)簽字，并代王在工作負(fù)責(zé)人欄內(nèi)簽上王的名字，兩份工作票一份留主控，一份交王×。

　　8時(shí)35分，王隨運(yùn)行人員一起來(lái)到35KV變電所。趙×、徒工王×先將3316甲、乙隔離開(kāi)關(guān)間的地線拆下，來(lái)到富鐵線3303斷路器線路側(cè)欲在3303斷路器線路側(cè)接地線。在接完A、B兩相地線后，由于C相地線卡子與絕緣桿卡子不對(duì)應(yīng)，一時(shí)接不上，兩人在處理絕緣桿時(shí)，聽(tīng)到身后有放電聲，回頭一看王已從3303乙隔離開(kāi)關(guān)登構(gòu)架的固定梯子上掉下來(lái)，倒在水泥地面上，頭后腦著地，口鼻出血。在送醫(yī)院途中死亡。經(jīng)檢查王頭骨塌陷，雙手被電弧燒傷。

　　二、事故原因

　　王×觸電死亡的直接原因是王急于快點(diǎn)把地線接好，而違反發(fā)有關(guān)防止人身觸電事故的規(guī)定，登構(gòu)架掛地線。同時(shí)又誤登上有電的富鋼線乙隔離開(kāi)關(guān)構(gòu)架，手觸及乙隔離開(kāi)關(guān)的帶電側(cè)，觸電后從梯子上頭朝下摔下，造成腦顱骨塌陷死亡。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　　對(duì)事故原因調(diào)查發(fā)現(xiàn)：富拉爾基電廠在執(zhí)行電氣檢修工作票上存在嚴(yán)重問(wèn)題。

　　（1）該廠電氣檢修一種工作票的格式不符合《安規(guī)》要求，所用電氣檢修一種工作票沒(méi)有由運(yùn)行人員可填寫(xiě)的“工作地點(diǎn)保留帶電部分”一欄，也沒(méi)有“備注欄”。所以也無(wú)法在票面上做到提醒檢修人員注意工作地點(diǎn)哪些設(shè)備還在帶電。

　　（2）《安規(guī)》中已明確規(guī)定，檢修開(kāi)工前，運(yùn)行工作許可人，檢修工作負(fù)責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場(chǎng)辦理檢修開(kāi)工許可手續(xù)。只有在工作票所列安全措施全部執(zhí)行，由運(yùn)行工作許可人交待所做的安全措施情況，指明工作地點(diǎn)部位，運(yùn)行工作許可人手摸檢修設(shè)備，已確認(rèn)設(shè)備確無(wú)電壓后，雙方簽字方可許可開(kāi)工。但實(shí)際上是，工作票所列安全措施還未全部執(zhí)行，由于工作負(fù)責(zé)人忙于要求開(kāi)工，運(yùn)行班長(zhǎng)就表示同意，并在主控室由工作許可人越×代替雙方簽字就履行了工作許可手續(xù)。雙方的做法都是嚴(yán)重的違章做法。運(yùn)行班長(zhǎng)、工作許可人趙×對(duì)王的違章要求沒(méi)提出異議。

　　（3）熱電廠35KV變電所隔離開(kāi)關(guān)構(gòu)架為方便檢修工作，都焊了固定鐵梯子。各梯子均沒(méi)有設(shè)置是否允許上下的警示標(biāo)志，極易發(fā)生工作人員誤登構(gòu)架的事情。另外，焊上的梯子由于當(dāng)時(shí)考慮不周，焊接位置很不合理。有的要經(jīng)過(guò)隔離開(kāi)關(guān)的鴨咀處上下，這樣就容易發(fā)生因?yàn)榘踩嚯x不夠，而在人員上下時(shí)發(fā)生放電感電事故。3303乙隔離開(kāi)關(guān)構(gòu)架的梯子位置就存在這樣的問(wèn)題。

　　（4）事故暴露出該項(xiàng)廠安全工具管理不善，接地線不足導(dǎo)致運(yùn)行人員不能提前做好被檢修設(shè)備的安全措施。檢修忙于要求早點(diǎn)開(kāi)工，又給運(yùn)行造成壓力，接地線不足是由于存放地線的庫(kù)房門(mén)不鎖，造成經(jīng)常丟失。另外地線互不配套，延誤了掛地線的時(shí)間。

　　（5）《安規(guī)》已明確規(guī)定：“進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)必須戴好安全帽”。裝拆接地線應(yīng)戴絕緣手套。但王進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)即沒(méi)戴安全帽，又沒(méi)戴絕緣手套就接地線，使其失去了最基本的安全保護(hù)措施。

　　四、防范措施

　　（1）在電氣設(shè)備上焊接爬梯，切不可只圖工作時(shí)方便，應(yīng)該充分考慮其使用的安全可靠性。切不可做好事卻增加了發(fā)生事故的頻率。即使裝設(shè)了爬梯亦應(yīng)設(shè)置是否可以上下的指示牌。

　　（2）加強(qiáng)嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度的教育。檢修工作票的格式應(yīng)按《安規(guī)》要求格式印制，工作票的填寫(xiě)、簽發(fā)、安全措施的布置，檢修工作的許可、開(kāi)工、工作終結(jié)及檢修過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)全面執(zhí)行《安規(guī)》中工作票制度的有關(guān)規(guī)定。

　　（3）應(yīng)明確檢修、運(yùn)行的各自工作任務(wù)及工作范圍，明確檢修不得協(xié)助運(yùn)行布置檢修設(shè)備的安全措施。同樣運(yùn)行人員也不得代替檢修負(fù)責(zé)人在工作票上簽字。

　　（4）各單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)各種違章行為的考核制度，一方面要做好對(duì)職工遵章守紀(jì)的教育，另一方面要加重對(duì)違章行為的處罰力度，只有這樣才能有效制止各種違章行為，確保企業(yè)的安全生產(chǎn)。