1980年5月6日,豆壩電廠,配電檢修工邱×在恢復110KV豆吊線耦合電容器接線時,在身體移動中與帶電設備的安全距離不夠,造成放電,邱從9m多高空墜落,經搶救無效死亡。同時又因保護誤動,造成220KV豆渝線跳閘,致使重慶地區大面積停電。
一、事故過程:
事故前,5月5日,豆壩發電廠110KV豆吊線出線間隔停電檢修。電氣車間檢修副主任曹×簽發了110KV豆吊線133開關檢修及豆吊線出線間隔絕緣子清掃的電氣一種檢修工作票。由邱×擔任工作負責人。成員共5人。工作開始后,曹×又簽發了一張110KVⅠ段母線停電清掃的一種電氣檢修工作票,由蘭×擔任工作負責人。邱×的工作組全部并入蘭×的工作組,工作組成員共7人。
在邱×的工作中,車間又安排了電氣預防性試驗的工作內容,工作由電氣試驗班完成。但工作任務、工作組人員沒寫在邱×的工作票上。
在試驗班做試驗時,邱×配合拆開了所需預試設備的接線頭。5日下午,當邱拆完豆吊線A相耦合器接線頭后,就穿越1334旁路刀閘上方構架去拆C相,拆完后做試驗。試驗于16時做完,試驗班人員離開現場,但該耦合電容器的接頭沒立即接好。
第二天,電廠又安排清掃110KVⅡ段母線設備的瓷瓶,這樣就需將110KV Ⅰ段母線恢復運行。運行要進行倒母線的操作。
運行副總范×先來到110KV變電所,了解檢修工作完成情況,范問在變電所的配電班班長劉×,劉答110KVⅠ段母線工作沒有了,可以進行倒母線操作。但110KVⅡ段母線的清掃工作,檢修沒向運行提交工作票。
運行副總在問明110KVⅠ段母線清掃工作完了之后即令運行人員開始進行110KVⅡ段母線的倒母線操作。10時15分,運行人員對110KVⅠ段母線充電。這樣就造成旁路1334隔離開關母線側帶電,但豆吊線間隔的工作沒結束,運行人員沒向邱×交待這一運行方式的改變情況,也沒在旁路1334隔離開關處掛“止步、高壓危險”的警告牌。
邱×打電話問試驗班,豆吊線耦合器是否可以接線了,答復可以。于是邱×來到110KV變電所,去豆吊線耦合器接頭。由于邱×不知道110KVⅠ段母線已充電,當接完A相又按昨天的方法穿越1334路隔離開關去接C相接頭,當爬到1334旁路隔離開關母線側時,由于安全距離不夠而放電,邱感電后從9.2m高處墜落地面。在場人員立即將其送醫院搶救,因傷勢嚴重,搶救無效死亡。因C相對地放電,保護動作造成1、2號主變壓器、4號發電機跳閘;又因220KV豆渝線高頻保護誤動,豆渝線跳閘,造成重慶地區大面積停電。事故損失電量57300KWh。
二、事故原因:
。1)事故發生的直接原因是工作負責人邱×違章作業造成的。
《安規》在工作票制度中明確規定,部分停電的檢修工作,工作監護人應施行不間斷的監護,監護人不得親自參加檢修工作。邱×是豆吊線檢修工作的工作負責人,即工作監護人在檢修工作中親自上構架接線頭,顯然使其失去監護,這是一種嚴重違章行為。
。2)這次人身事故的另一原因是豆壩電廠在執行工作票制度上混亂無章,不僅檢修工作組的負責人違章,而且車間檢修主任、運行副總、運行人員均存在嚴重的違章行為。
三、暴露出的問題
(1)在110KVⅡ段母線停電清掃工作上,檢修不開工作票,運行副總就同意倒母線:110KVⅠ段母線清掃工作雖然結束但工作票沒收回,就進行110KVⅠ段母線的充電操作,另外明知豆吊線檢修工作沒結束,110KVⅠ段母線充電后,豆吊線工作地點保留帶電部分將發生變化,而運行人員不通知檢修人員,也不做必要的補充安全措施,這都是嚴重的違章行為。
。2)電氣配電班長劉×是配電班安全生產的第一責任者,而且檢修中本人也在現場,但對各工作組的檢修工作缺少必要的監督和指揮。當運行副總了解110KVⅠ段母線工作是否干完要充電時,本人既已同意充電就應提醒邱×工作時注意,但劉沒有做到。若給予提醒,就可以避免這次事故的發生。
。3)豆壩電廠電氣檢修工作缺少計劃性。母線清掃涉及運行人員的大量操作,應提前向運行交工作票。而且開工前也沒有提交110KVⅡ段母線的工作票。而且工作組成員多個工作組交叉檢修,運行人員又不能按規定辦理檢修開工和終結手續,這都是表現工作票管理混亂,使檢修工作失去有效的安全保障,給邱×的感電死亡創造了客觀條件。
四、防范措施
。1)要加強執行《安規》工作票制度的嚴肅性。開了工作票,就要嚴格執行有關安全規定,起到保障安全的作用。
(2)各級領導要成為帶頭執行《安規》的模范。只有形成一個嚴肅有序的工作秩序,才能確保安全生產的良好局面。為此應做到:
1)任何檢修工作應按《安規》要求,執行檢修工作票制度。
2)檢修工作負責人即是整個檢修工作的監護人,在部分停電設備上進行檢修工作,且有可能發生危及人身安全的情況下,監護人不得親自參與檢修工作。
在檢修工作開工前,應由工作負責人向全體工作組人員宣讀工作票,明確工作任務、安全措施及工作中的安全注意事項。并確認工作組成員明確后方可開始工作。對檢修過程中需將所做安全措施改變(如接地線、工作地點的帶電部位等)時,應經運行負責人與檢修工作負責人雙方認可后才可改變。
(3)檢修工作中,工作組成員發生變化,工作組負責人要向新參加的人員重新交待清楚工作任務、工作地點安全措施,布置情況及工作中應注意的安全事項,并確認其明確后,工作負責人才能允許其工作。
。4)應保證檢修工作的有序性。正常的檢修工作要計劃周全,并做好按規定程序審批后方可進行。
。5)運行人員應嚴把檢修工作許可及終結關。只有在與檢修辦理完工作票終結手續后方可將檢修設備投入備用或投入運行。只有在提交合格的檢修工作票,且經有關領導批準之后才能將運行設備停止。在實施完安全措施后才能辦理檢修工作開工手續。
。6)深入開展反習慣性違章活動,提高廣大電業職工、干部遵章守紀的自覺性,保證人身安全。