2002年6月5日,某廠1260m3 高爐爐頂氣密箱著火,噴出的火焰將爐頂電氣設備全部燒壞,休風38小時45分。復風后,上料收不到訊號,經檢查發現盛裝放射性同位素的鉛罐部分熔化,放射源產生位移,一米處強度達7000毫居里。由于放射源在搶修平臺上部的平臺上,放射源失去屏蔽后,檢修平臺已成為一個輻射監測區,上百人參加了這次事故的搶修,在檢測區滯留時間如下:
公司總調度長(3)、總調度員(1)
煉鐵廠安全科(1)
煉鐵廠機動科、鉗工班、電工班
年初,該爐爐長送達廠部降低噸鐵成本的措施中,提出將爐頂上料氣密箱的氮氣由原設計的4000m3/h降為1600m3/h。主管設備的一名副廠長不同意該方案,指出這無疑是拿上百萬元的爐頂設備開玩笑,但新上任的廠長執意要試,并找到另一名管設備的副廠長說,不試怎么知道這方案不行?
事故發生的前一個月,持反對意見的副廠長向公司有關部門反映,試圖阻止這種嘗試,終因拿不出充足的證據只好作罷。在“創新就要有所突破”思想指導下,降低氣密箱氮氣用量的方案得以實施,每小時1600 m3的氮氣最終未能封住高爐煤氣,發生了上述事故。
原因分析
1.急功近利 新上任廠長,急于建功立業,憑激情修改設計工藝參數。在有關專家已指出該方案不可行之后,仍我行我素,堅信有多大權力,就可以創造出多大奇跡。
2.職務與自我防護能力不成正比 上至公司董事長、總經理,下至普通工人或多或少都知道放射性危害,高層管理者連預防措施都能說得頭頭是道,然而會說不等于會用。不了解放射性物質在哪兒使用,卻要擺出自己事事都懂,誰還敢提醒你。
3.專家不專 從兄弟廠特聘處理此類事故的二位專家,對自己作業的危害及預防措施不清楚,遭到輻射傷害還不知曉,第二天還照此法去傳經、送寶帶徒弟。專家不專,禍害無邊。
4.職工素質 該爐投產時,就有專題報告述及使用放射性同位素安全預防措施,沒有引起重視,以至出現了人在料罐內換襯板,放射源門未關閉的情況。后來在放射源附近設立了警告標志和安全線,而文化素質低的職工看見了安全標志,說啥也不去那兒干活了,只好撤下;但放射源還在那,這些職工又老老實實地去干活了,此可謂眼不見為凈。而在文化水平較高的連鑄連軋廠,使用放射源的地方,警告標志十分醒目,20米外都看得清楚,職工反而稱贊這是關愛工人的善舉。
經驗教訓
1.修改原設計工藝參數,要有充分論據才能變更。
2.補寫應急預案
在以往的救火報道中,這類內容報道較少。放射源附近著火,應先檢查放射源屏蔽情況,然后實施救火。在該崗位的突發事故處理中應增加此內容。
3.使用放射性同位素,應配置相應檢測儀器
4.安全管理不能紙上談兵
如今減員增效,國企都喊:廉頗老矣!其實安全工程技術人員也只有在這個年齡段才能充分發揮作用,把多年經驗與理論結合的積淀應用實踐。曾有5至10年安全工作經歷的管理人員與科技部門、設計單位人士一過招,多半技不如人,敗下陣來。
這起事故發生時,領導為了避免老同志一到現場就找事,招惹是非,在照顧身體名義下,特意安排他們看家,讓年輕人多跑跑,下去檢查。
削減安全機構和人員,又沒有相應措施跟上,導致事故大幅度上升。決策者萬萬沒有想到,傷害會降落到自己頭上,而自己又不知道,猶在夢中。
5.這起事故發生后,在場多數人不知此事,兩名停留時間30小時的人員在檢修后感到十分疲勞,幸好二人都有飲茶習慣,在很大程度上減輕了傷害的程度,一月后化驗白細胞總數恢復正常。
6.放射源罐的設計要使它能防火,并能經受得住普通的機械事故。