事故經過

　　某商業城與某電梯公司簽定了《電梯供貨合同》和《電梯安裝合同》，約定由電梯公司為該商業城提供電梯設備，并負責安裝和調試工作，還約定未經商業城同意，電梯公司不得分包電梯安裝工程。之后，電梯安裝公司法人代表王某將該電梯安裝工程交由本公司職工韓某負責。韓某現場勘察后，陸續把電梯設備運入現場，開始組織安裝。某日，發生事故的電梯設備進入現場后，由于現場安裝人員不夠用，韓某手下的工作人員孫某便說自己能夠安裝電梯，要求獨自承包此電梯的安裝工程。經電梯安裝公司法人代表王某同意后，韓某就與孫某約定，由孫其獨自承包這架電梯的安裝工程，并且約定安全責任由孫某自己負責。

　　隨后，孫某便自行組織人員制作了電梯井道內簡易升降裝置，開始了電梯的安裝作業。韓某發現孫某此種電梯安裝作業行為后進行了制止，但孫某說吊籠只用于載物不載人，韓某就沒追究。孫某與自己找來的李某、董某三人，在井道一樓登上自制的簡易吊籠，同時裝了兩臺電焊機和其它零件，約有半噸重，控制吊籠升降的電鈕在吊籠上，由吊籠上的人員控制吊籠開始提升。吊籠上升到28層時，固定主卷揚鋼絲繩的滑車損壞，吊籠于失重狀態下墜落至26層，此時主卷揚鋼絲繩已被抻緊，但由于吊籠下降的巨大慣性，吊籠頂橫梁被拽掉，吊籠解體，三人與吊籠及載物一同從26層墜落至一樓電梯井底部，當場死亡。

　　事故原因

　　1、孫某作為電梯安裝工人，未取得電梯安裝維修特種作業操作證就從事電梯安裝作業，自行組織無電梯安裝維修特種作業操作證人員，且不進行三級安全教育就從事電梯安裝作業；不具備法人資格和無特種設備安裝資質，違反有關法律、法規的規定獨自承包電梯安裝工程。這是導致本次事故的直接原因。

　　2、電梯安裝公司未經商業城同意，擅自將特種設備安裝工程分包給不具備法人資格和特種設備安裝資質的本公司職工孫某，對孫某及其自行找來的作業人員不審查特種作業操作證，不進行三級安全教育，缺乏必要的安全技術指導和監督管理，以包代管。

　　3、商業城公司內部安全管理存在漏洞，對項目有關施工單位的安全監督和檢查工作有疏漏，對特種作業人員執證情況、三級安全教育情況監督檢查工作不細致；對合同對方（施工單位）的履約行為監督管理不嚴，對電梯安裝公司違反法律、法規的規定和《電梯安裝合同》有關條款約定的分包行為沒有及時發現和制止。

　　預防措施

　　1、電梯安裝公司要建立安全生產保證體系、健全安全生產責任制、完善安全生產規章制度、安全技術操作規程以及相關的作業管理體系。在接工程時要確保安全生產管理機制能夠正常運行。

　　2、商業城須加強對各協作單位安全教育工作，使之在安全生產有關法律、法規的約束下，安全地進行生產作業活動；須加強對各施工單位的三級安全教育、特種作業人員持證上崗等情況的安全監督檢查工作，及時發現并制止各施工單位及施工人員的不安全行為，防微杜漸，把事故隱患消滅于萌芽狀態，保證建設工程項目順利建成。