（一）事故經(jīng)過(guò)

　　安陽(yáng)發(fā)電公司10號(hào)機(jī)組脫硫塔內(nèi)部防腐檢查工作是機(jī)組B級(jí)檢修項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)內(nèi)容。5月9日公司安排脫硫塔內(nèi)部檢查工作，16日脫硫塔內(nèi)部清淤工作結(jié)束，具備脫硫塔內(nèi)搭設(shè)腳手架條件。5月17日起重班開(kāi)展脫硫塔內(nèi)架子搭設(shè)工作。5月18日22：00左右搭建工作結(jié)束，起重班班長(zhǎng)徐××要求脫硫班人員到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)架子搭設(shè)范圍、標(biāo)準(zhǔn)，并確認(rèn)是否滿足要求，約22：40左右，脫硫班副班長(zhǎng)陳××回話，搭設(shè)范圍由起重班根據(jù)情況自己確定。

　　5月19日下午15：10，維修部副部長(zhǎng)張××（男，45歲，非工作票上工作班成員）、設(shè)備部點(diǎn)檢員曹××（男，36歲，非工作票票上工作班成員）、脫硫班技術(shù)員張×（男，36歲，工作負(fù)責(zé)人）及工作班成員維修部脫硫班副班長(zhǎng)陳××、沈×（男，30歲），及2名生產(chǎn)用工（非工作班成員），共七人到達(dá)工作現(xiàn)場(chǎng)，其中2名生產(chǎn)用工在脫硫塔人孔門(mén)外等候，其余5人攀到約17.5米高的作業(yè)平臺(tái)。

　　曹××、張×、沈×三人分散站在作業(yè)平臺(tái)上；張××和陳××站在作業(yè)平臺(tái)上方1.5米處的橫梁上。

　　約15:40分左右，張××從橫梁下到作業(yè)平臺(tái)上，瞬間，腳手架平臺(tái)東南側(cè)一架板支撐橫桿突然斷裂，張××、張×、沈×和曹××等四人先后墜落至吸收塔底部。站在吸收塔橫梁上的陳××隨即撥打120電話并大聲呼喊在塔外的人員組織施救。

　　傷員送到醫(yī)院后，張××因傷勢(shì)過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效于死亡。其他三人住院觀察治療，目前情況較為穩(wěn)定。

　　（二）初步分析

　　1、折斷的腳手桿斷裂處存在一深3.5cm、長(zhǎng)5cm（沿橫桿外周邊測(cè)量），寬約0.2cm左右的舊傷，強(qiáng)度不夠，引發(fā)斷裂是本次事故的直接原因。

　　2、搭設(shè)的腳手架未經(jīng)驗(yàn)收，五名作業(yè)人員高處作業(yè)均未使用安全帶，是本次事故的另一直接原因。

　　3、分析整個(gè)工作的組織實(shí)施，安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行流于形式，違章作業(yè)普遍存在于各個(gè)環(huán)節(jié)，中層干部帶頭群體違章作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂是事故發(fā)生的深層次原因。

　　（三）事故暴露的主要問(wèn)題

　　1、工作票制度流于形式

　　非工作班組成員隨意進(jìn)入工作現(xiàn)場(chǎng)，既有中層干部、班長(zhǎng)、也有生產(chǎn)用工； 19日上午，在工作負(fù)責(zé)人不在現(xiàn)場(chǎng)，未對(duì)工作班成員陳××交代安全注意事項(xiàng)的情況下，陳××擅自進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)。

　　在吸收塔內(nèi)搭設(shè)腳手架使用的卻是“#10鍋爐側(cè)搭設(shè)、拆除腳手架”的熱機(jī)二種票，超出了工作票的工作范圍，實(shí)質(zhì)是屬于無(wú)票作業(yè)行為。

　　危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制工作流于形式。“#10爐煙氣脫硫吸收塔檢查”爐X2008-05-032工作票，危險(xiǎn)點(diǎn)分析流于形式，沒(méi)有針對(duì)性。高空作業(yè)缺少起碼的防止墜落的分析，更談不上防范措施。

　　2、工作隨意，高處作業(yè)相關(guān)管理混亂

　　去現(xiàn)場(chǎng)的七名工作人員沒(méi)有一個(gè)人將安全帶帶到現(xiàn)場(chǎng)，更談不上高處作業(yè)時(shí)使用安全帶；搭設(shè)腳手架的材料應(yīng)在使用前進(jìn)行檢查，除折斷的這根架桿外，還有不符合要求的材料用在了腳手架上、堆放在現(xiàn)場(chǎng)等；應(yīng)進(jìn)行檢查驗(yàn)收的腳手架不組織驗(yàn)收等等。