一、事故經過
2002年10月大連HJ物流有限公司(以下簡稱物流公司)與大連LT有限公司(以下簡稱LT公司)簽訂了《叉車服務合同》。12月31日8時,大連物流公司叉車司機徐*在LT公司一車間三層駕駛叉車向提升物料的貨運電梯裝運貨物。9時20分,當叉車司機徐*將電梯上的貨物卸下后,LT公司一車間電梯操作員賈*將電梯轎箱提升到四層,但三層的電梯廳門卻沒有按規定關閉(電梯超過法定檢驗期達九個月,且帶病運行)。當叉車司機徐*駕駛叉車向電梯內運送物料時,因電梯廳門是敞開的,誤以為電梯轎箱還在三層,就按正常工作程序駕叉車向電梯上開去,不慎連車帶人一起墜入電梯井內(墜落高度約12米),徐*嚴重摔傷,后立即送往大連市中心醫院救治,經搶救無效于當日14時30分死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
1.LT公司電梯操作員賈*安全意識淡薄,違章作業。在操作電梯從三層向四層運行時,在沒有將三層廳門關閉就將電梯轎箱提升到四層,導致叉車司機徐*墜落致死,是造成此起事故發生的直接原因,也是事故發生的重要原因。
2.由于電梯存在的轎箱門功能失效,處于開啟狀態,不能關閉;電梯廳門的電氣機械連鎖失效;加之門電氣連鎖人為失效導致電梯在轎箱門和廳門處于開門狀態下運行,是造成此起事故發生的另一個直接原因。
3.物流公司叉車司機徐長軍自我保護意識不強,在駕駛叉車向電梯運送物料時,未認真觀察確認電梯轎箱是否停在三層,而是根據電梯廳門是敞開的,誤以為電梯驕箱還在三層,就按正常工作程序駕叉車向電梯上開去,不慎連車帶人一起墜入電梯井內墜落致死,也是造成此起事故發生的直接原因之一。
(二)間接原因
1.LT公司安全管理存在漏洞,對在用電梯安全管理不善,使電梯長期處于不安全狀態下帶病運行。同時違反了特種設備必須經法定檢驗部門進行定期檢驗合格后方可使用規定,電梯超過法定檢驗期達九個月,致使電梯存在的安全隱患沒有及時進行整改。是造成此起事故發生的間接原因,也是事故發生的主要原因。
2.物流公司對在LT公司從事叉車服務作業人員的安全管理不到位,重視不夠,未對在固特異公司原料庫從事叉車作業現場安排監護人員,也是造成此起事故發生的一個間接原因。
三、預防事故重復發生措施
1.LT公司要從事故中吸取深刻教訓,加強對特種設備的安全管理。要開展一次對在用的特種設備是否經法定檢驗部門進行定期檢驗、在安全上是否存在隱患的專項檢查,對存在的問題必須立即進行整該,達到安全條件后方可使用。
2.LT公司要加強對作業現場的安全檢查的力度,落實安全生產責任制,明確安全職責,責任到人。同時要加強對職工的安全教育,在全公司開展一次反違章作業、違章指揮活動,杜絕事故的再次發生。
3.物流公司要加強在固特異公司從事叉車服務作業人員的安全管理,要在作業現場安排監護人員,同時要對作業人員的安全教育,增強作業人員自我保護意識,避免事故的重復發生。
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