2002年10月20日13點30分，由云南建工集團第十建筑有限公司楚雄經濟經理部承建的云南大姚銅礦瑪瑙園住宅樓24幢工程工地，發生一起高空墜落的重傷事故，受傷人員穆禎萍經及時送楚雄州人民醫院搶救，終因傷勢過重于2002年11月2日死亡。

    事故發生后，州、市安委及楚雄市開發區管委會等有關部門的領導和有關人員及時趕赴事故現場組織搶救。根據《企業職工傷亡事故報告和處理規定》（1991年國務院第75號令），成立了“10.20”事故調查組，對事故開展調查工作。事故調查組經過認真細致的調查取證，現已查明事故發生的原因，并提出對責任單位、責任人員的處理建議和今后應加強的安全防范措施�，F將調查情況報告如下：

    一、事故發生的經過及人員傷亡情況

    2002年10月20日中午13:00，在由云南建工集團第十建筑有限公司楚雄項目經理部承建的云南大姚銅礦瑪瑙園住宅樓24幢建筑工程施工工地，施工組長黃維品安排工人穆禎萍及其丈夫張云華供沙漿給鄒玉和粉外墻，鄒玉和在24幢48軸線上粉外墻，穆禎萍和張云華在42軸線的通道上負責提沙漿給鄒玉和。13點30分，在送沙漿的過程中由于穆禎萍不慎，從11.6米的高空墜落。在場人員及時將穆禎萍送到楚雄州人民醫院搶救，診斷為頸5-6滑脫高位截癱，經全力搶救無效，于2002年11月2日因高位截癱伴呼吸衰竭死亡。

    二、事故原因分析

    經“10.20”事故聯合調查組認真細致地調查取證，查閱有關資料，現場勘察，調查組認為造成這起事故發生的原因為：

    （一）直接原因：

    安全防護設施不完善是造成這一事故的直接原因。1、在通道口與外架聯接處未按規定每兩層設一平防護網，留下了1.4m見方的一空隙；2、在外架上僅放了兩塊平木板，垂直方向未設護攔板；正是由于這一安全隱患的存在，直接導致了這一事件的發生。

    （二）間接原因：

    1、安全責任制不落實、安全監管不嚴是發生這起事故的重要管理原因。正是由于該公司項目經理部對安全施工的意識不強，沒有層層落實安全生產責任制，把責任落實到班組、落實到人，實行定點定員管理，加之安全員監管不力，才留下了安全死角而長時間未發現，最終導致事故發生。

    2、施工組組長未對施工現場進行認真檢查，未采取切實可行的防護措施，沒有把安全生產放在首位，盲目指揮，冒險作業是導致事故發生的一個管理原因。

    3、穆禎萍本人由于缺乏安全培訓，安全意識淡薄，自我保護意識不強，沒有發現作業場所存在的隱患，沒有采取有效的防護措施，嚴重違章，冒險作業，是導致事故發生的重要原因。

    三、事故的性質

    造成“10.20”死亡事故發生是一起由于該單位安全生產意識薄弱，沒有很好地層層落實安全生產責任制，現場安全管理疏漏，安全防范措施不完善，加之本人的疏忽大意、冒險作業，而引發的一起安全生產責任事故。

    四、事故教訓及防范措施

    （一）針對安全教育不嚴，安全生產責任制落實情況不到位的情況，要從這一事故中認真吸取教訓，將這一事故在全公司進行通報，并以此為戒，開展一次深入的安全教育，牢固樹立"安全第、預防為主"的安全生產意識。責令制定整改措施，切實加以落實，并將整改情況報開發區安委檢查驗收。

    （二）加強對職工的上崗和現場安全知識培訓，切實將安全生產責任制進行層層分解落實，責任到人，落實到每個部位，各司其職，各負其責。

    （三）對整個工地的安全生產情況進行一次深入細致的檢查，逐一排除事故隱患，完善安全防范設施，確保不再發生安全事故，確保建筑工地施工安全。

    （四）加強對重點部位和特種作業人員的管理和監督，加強現場管理工作，及時發現問題，把事故隱患消除在萌芽狀態，杜絕違章和冒險作業，保障人身和財產安全。