企業名稱：重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠

　　地    址：重慶市大渡口區鋼花路30號

　　經濟類型：港澳臺投資股份有限公司

　　企業負責人：李興國

　　事故發生時間：2008年2月23日18時20分

　　事故發生地點：重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠中型維修車間

　　事故類別：高處墜落

　　事故等級：死亡事故

　　經濟損失：31萬元

　　傷亡人員情況：

　　一、事故經過

　　2008年2月23日18時20分，重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠中型維修車間維電二班班長曾祥平，與本班組電工隋英華在檢查該車間29#起重機故障過程中，當行至該起重機主梁導電側走臺上，曾祥平與走臺第四塊花紋鋼板一同墜落于8.4米高的地面，送醫院搶救無效死亡。

　　二、事故調查情況

　　事故發生當日21時左右，市安監局接到報告后，隨即派員與市總工會人員趕赴事故現場，會同重慶市質監局、大渡口區質監局、重鋼集團安環處、重慶市公安局鋼城分局、重鋼股份公司監察處人員查勘了事故現場，并依照國家和重慶市有關規定，成立了以市安監局監管一處副處長胡冬忠為組長的重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠“2.23”高處墜落死亡事故調查組。

　　根據事故調查的需要，事故調查組特委托具有國家規定資質的重慶市特種設備質量安全檢測中心，對29#起重機走臺花紋鋼板進行現場檢測和技術鑒定。

　　事故調查組本著實事求是、客觀公正的原則，開展了事故調查工作，通過對事故的調查取證、查閱有關資料、詢問相關人員，查明了事故發生的基本情況、原因、性質和責任，并提出了對事故有關責任單位的處理建議和防范整改措施。現將事故有關調查情況報告如下：

　　（一）29#起重機（編號2004125）于2005年1月出廠，制造單位為重慶第二起重機廠有限責任公司，產品名稱為電動雙梁橋式起重機，產品型號為QC-16×28.5×16A8（額定重量16噸、跨度28.5米、工作級別A8）。安裝單位為重慶鋼鐵集團產業有限公司金洲分公司，于2005年3月19日安裝竣工。使用單位為重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠。檢驗單位為重慶鋼鐵（集團）有限責任公司起重機安全技術檢測站。該起重機有檢驗、注冊登記手續以及設備使用證，定期檢驗時間為2007年3月19日。

　　（二）29#起重機司機室端主梁導電側走臺第四塊花紋鋼板，尺寸為3 毫米×838毫米×1982毫米，除花紋鋼板的一邊有長200毫米的變形外，鋼板整體完整油漆防腐完好。該花紋鋼板四周有6條焊縫為部分新開裂痕跡，26條焊縫脫落痕跡陳舊。

　　（三）29#起重機制造圖樣技術要求為花紋鋼板和30角鋼周邊一律采用3◣50（200）的焊縫，搭接長度應保證15－20毫米。實際檢測花紋鋼板兩邊搭接焊接在梯形槽鋼平面上，搭接長度為10－20毫米，花紋鋼板1982毫米的方向一邊搭接焊接在主梁腹板上30角鋼平面上，搭接長度為10－15毫米，另一邊與走臺邊角鋼對接，部分焊縫未焊透，且焊縫高度為1.2—2 . 15毫米，未達到技術要求。花紋鋼板周邊焊縫分布長度及間距未達圖樣要求的3◣50（200）。

　　（四）29#起重機在頻繁的使用過程中，起重機主梁會產生彈性振動，走臺也隨之產生彈性變形使焊縫開裂；起重機司機室端主梁導電側走臺第四塊花紋鋼板（墜落花紋鋼板）焊縫開裂，花紋鋼板四周焊縫開裂痕跡陳舊。經查《起重機操作工》、《起重機維護工、起重工》、《起重機維護電工》、《電氣專職》、《機械專職電檢》日常點檢作業卡記錄，按照《起重機操作工》日常點檢作業卡要求，每天對金屬結構（上車樓梯、欄桿、走臺）有無脫焊、變形是否嚴重進行檢查；起重機操作工進行一級點檢，起重機維護鉗工、起重工，起重機維護電工進行二級點檢；電氣、機械專職點檢進行三級點檢，并對一級點檢進行復檢。但從2007年11月至2008年2月期間，三級日常點檢記錄中無任何反映29#起重機走臺花紋鋼板焊縫開裂的記錄。

　　三、事故原因分析及性質認定

　　（一）事故的直接原因

　　因29#起重機走臺花紋鋼板焊縫開裂，導致曾祥平在檢查該起重機故障過程中，隨同走臺第四塊花紋鋼板墜地死亡。

　　（二）事故的間接原因

　　在29#號起重機走臺花紋鋼板焊縫制造時焊縫未焊透、焊縫焊接高度、長度及間距等未達圖樣技術要求；在檢修維護該起重機時，未發現并即時修復走臺花紋鋼板的開裂焊縫，是造成事故的間接原因。

　　（三）事故的性質認定

　　經事故調查組調查取證、技術分析認定，這是一起因起重機走臺花紋鋼板未達圖樣技術要求；在使用過程中未及時發現并排除設備安全隱患導致的責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　（一）重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠在檢查維護29#起重機時，未發現并即時修復走臺花紋鋼板的開裂焊縫；未對特種設備進行經常性維護、保養；對其潛在的安全隱患和危險因素認識不足。其行為違反了《安全生產法》第二十九條的規定，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條的規定，建議給予重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠罰款18萬元人民幣的行政處罰。

　　（二）對此次事故負有責任的其他人員，建議由重慶鋼鐵股份有限公司按照有關規定予以處理。

　　（三）重慶第二起重機廠有限責任公司制造的29#號起重機,其走臺花紋鋼板焊縫制造時焊縫未焊透、焊縫焊接高度、長度及間距等未達圖樣技術要求,建議由重慶市質量技術監督局依據有關法律法規予以處理。

　　五、防范和整改措施

　　（一）重慶鋼鐵（集團）有限責任公司立即開展起重設備安全大檢查，特別要加強對起重設備的點檢和日常維護、保養工作，全面排查起重設備的安全走臺，及時排除生產安全隱患，杜絕類似事故的發生。

　　（二）重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠要立即會同重慶第二起重機廠對使用的起重機械進行全面的安全隱患排查，共同制訂整改方案，及時發現并消除安全隱患。

　　（三）重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠要總結事故教訓，舉一反三，立即對類似起重機的安全走臺、樓梯等進行一次安全檢查，重點檢查焊接、銹蝕情況，對查出的安全隱患，要制訂監控措施和整改計劃。

　　（四）重慶鋼鐵股份有限公司型鋼廠要按照“四不放過”原則，吸取事故教訓，結合“隱患治理年”活動，深入開展安全隱患排查治理工作，切實加強設備安全管理，提高設備設施的本質安全，確保安全生產。

　　（五）重慶第二起重機廠應對近幾年制造和銷售的起重機械進行全面檢查，消除安全隱患。