2008年7月10日零時左右，河南省濟源煤業(yè)有限責(zé)任公司八礦（以下簡稱濟煤八礦）11名工人乘罐籠升井下班。絞車房值班人員趙小娜接到提升信號后，開始操縱絞車提升罐籠，此時，絞車聯(lián)軸器外齒軸套齒輪露出聯(lián)軸器外殼約30毫米出現(xiàn)滑移，八礦新建主井井下工程施工單位機電負(fù)責(zé)人陳小平在聯(lián)軸器旁，試圖用撬杠阻止聯(lián)軸器滑移。當(dāng)罐籠提升約30米時，趙小娜聽到絞車電機發(fā)出哼哼的聲音并發(fā)現(xiàn)絞車運轉(zhuǎn)不動，果斷切斷電源，實現(xiàn)安全制動，使罐籠懸停。但陳小平置安全于不顧，指使趙小娜繼續(xù)開動絞車。絞車再次開動后，陳小平因無法用撬杠阻止聯(lián)軸器滑移，造成罐籠墜落井底，罐籠中11人當(dāng)場死亡。
事故原因和性質(zhì)
1．直接原因：
濟煤八礦井下技術(shù)改造工程施工單位有關(guān)負(fù)責(zé)人在明知濟煤八礦新建主井絞車存在聯(lián)軸器損壞的重大隱患情況下，違章指揮，強令絞車司機冒險作業(yè)，致使聯(lián)軸器失效，同時由于安全保護不全導(dǎo)致安全制動失效，絞車完全失去提升動力和制動力，從而造成墜罐事故。
2．間接原因：
一是絞車質(zhì)量不過關(guān)。使用的絞車屬假冒偽劣產(chǎn)品，安全保護系統(tǒng)不全，且投入使用未進(jìn)行安全設(shè)備檢測，在聯(lián)軸器損壞的情況下仍不予維修，長期帶病運行，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
二是安全制度不健全。新建主井絞車司機無證上崗；新建主井絞車每班只有一名司機，未配副司機；新建主井井底井口未配固定把鉤工和信號工，人員提升運輸管理無序，且經(jīng)常超載荷提升矸石；井下作業(yè)人員未依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員，主要管理人員既無項目經(jīng)理資質(zhì)，也無安全生產(chǎn)管理人員安全資格證。
三是工程監(jiān)理單位河南理工大學(xué)建設(shè)工程監(jiān)理所鄭州分所工作失職，安全監(jiān)理不到位。
四是濟煤八礦在技術(shù)改造初步設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計、技術(shù)改造工程施工組織設(shè)計未批復(fù)和辦理開工手續(xù)的情況下，擅自開始井筒和井下技術(shù)改造工程建設(shè)。
五是濟源市煤炭管理部門對濟煤八礦和濟煤八礦井下技術(shù)改造工程項目施工隊伍安全監(jiān)督管理不到位，未采取有效措施制止?jié)喊说V和濟煤八礦井下技術(shù)改造工程項目施工單位“使用未經(jīng)檢測檢驗的絞車、未辦理相關(guān)手續(xù)擅自進(jìn)行技術(shù)改造工程建設(shè)”等違法行為；濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門行使其綜合安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，沒有及時督促、協(xié)調(diào)有關(guān)部門對濟煤八礦和濟煤八礦井下技術(shù)改造工程項目施工單位存在的違法行為和事故隱患進(jìn)行有力查處。
防范措施
1．煤礦井下建設(shè)工程施工單位必須按照《安全生產(chǎn)法》的要求取得相應(yīng)資質(zhì)，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，制定落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全管理人員，按照國家規(guī)定對井下作業(yè)人員開展安全教育和培訓(xùn)，配足合格的特種作業(yè)人員，嚴(yán)禁將工程轉(zhuǎn)包給他人。濟源市煤礦企業(yè)要立即核實在本礦從事井下建設(shè)工程施工單位的真實身份，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)假冒他人名義從事井下建設(shè)工程施工的，必須依法解除施工合同，同時及時報告有關(guān)部門對其嚴(yán)厲處罰。濟源市人民政府及有關(guān)部門要加強對煤礦井下工程施工單位的監(jiān)督管理，對不具有安全生產(chǎn)條件、不具備相應(yīng)資質(zhì)、假冒他人名義參與煤礦井下工程施工活動或者擅自將工程轉(zhuǎn)包的煤礦井下建設(shè)工程施工單位堅決清除出礦井建設(shè)市場。
2．濟源市煤礦企業(yè)及煤礦井下建設(shè)工程施工單位要擺正安全和效益的關(guān)系，購買正規(guī)廠家生產(chǎn)的煤礦安全設(shè)備，嚴(yán)禁非煤安標(biāo)志安全設(shè)備進(jìn)入煤礦安全生產(chǎn)環(huán)節(jié)，并按照有關(guān)規(guī)定申請檢測檢驗，在未通過有關(guān)機構(gòu)檢測檢驗合格前不得投入使用。濟源市煤炭管理部門要加強涉及重大安全煤礦設(shè)施、設(shè)備、器材采購工作的行業(yè)管理工作，適時公布、推薦煤礦安全設(shè)備的優(yōu)質(zhì)生產(chǎn)廠家，督促、教育、指導(dǎo)對煤礦企業(yè)及井下工程施工單位購買正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格煤礦安全設(shè)備。
3．煤礦企業(yè)和礦井建設(shè)施工單位要對礦用提升設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性專項檢查，特別是對隱蔽性較強的絞車聯(lián)軸器要逐臺檢查，發(fā)現(xiàn)擋板松動、螺栓拉斷或脫扣要認(rèn)真查找原因，必要時進(jìn)行拆檢，發(fā)現(xiàn)齒輪磨損、變形或其他隱患要及時停產(chǎn)更換；正在使用JTK系列絞車的煤礦企業(yè)和礦井建設(shè)施工單位，應(yīng)在符合《煤礦安全規(guī)程》關(guān)于制動力矩和制動減速度規(guī)定的基礎(chǔ)上，合理分配直接作用在卷筒上的制動力，防止絞車聯(lián)軸器失效后發(fā)生制動失效發(fā)生事故；同時，通過完善保護及時實現(xiàn)安全制動，通過采取在JTK系列絞車深度指示器斷線保護上分別采集來自滾筒和電機兩方面的信號，來減少安全制動的反應(yīng)時間，有效控制事故發(fā)生。另外，要查清所有的JTK系列絞車產(chǎn)品來源，凡發(fā)現(xiàn)假冒他人廠家生產(chǎn)和無煤安標(biāo)志的，必須立即停止使用并報告有關(guān)部門依法處理。
4．工程監(jiān)理單位必須嚴(yán)格履行對煤礦安全施工的監(jiān)理責(zé)任，根據(jù)煤礦建設(shè)特點，配備相應(yīng)監(jiān)理人員，按照法律、法規(guī)和煤礦建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理，審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨甘欠穹蠌娭菩詷?biāo)準(zhǔn)。對發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改；情節(jié)嚴(yán)重的，要求施工單位暫時停止施工，并及時報告煤礦企業(yè)。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位要及時向煤礦安全監(jiān)管部門報告。濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、建設(shè)行政主管、煤炭管理等部門要根據(jù)各自職責(zé)，做好工程監(jiān)理單位的監(jiān)督管理工作，規(guī)范其有關(guān)行為，對不履行監(jiān)理職責(zé)的工程監(jiān)理單位依法處理。
5．濟源市技術(shù)改造等改、擴建煤礦企業(yè)必須加強對井下工程施工單位的安全管理，嚴(yán)禁對井下工程施工以包代管，在工程承包合同中明確雙方的安全管理責(zé)任，嚴(yán)格落實安全管理責(zé)任制，強化煤礦建設(shè)施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實安全技術(shù)措施，特別是對施工企業(yè)使用的煤礦在用安全設(shè)備，必須嚴(yán)格審查其相關(guān)手續(xù)是否齊備，安全條件是否符合標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)施設(shè)備是否通過檢測檢驗；對施工單位存在的”不經(jīng)有關(guān)機構(gòu)檢測檢驗就將有關(guān)煤礦在用安全設(shè)備投入使用、使用未經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格井下作業(yè)人員和無證特種作業(yè)人員、不設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員“等安全生產(chǎn)違法行為，要立即要求施工企業(yè)停止施工并報告有關(guān)部門。
6．濟源市人民政府及煤炭管理等有關(guān)部門要切實加大對技術(shù)改造等改、擴建煤礦的安全監(jiān)督管理力度，一是對未取得采礦許可證和未按有關(guān)程序批準(zhǔn)擅自建設(shè)的煤礦，一律責(zé)令停止施工并予以處罰，拒不執(zhí)行的，依法吊銷其采礦許可證和實施關(guān)閉；二是對煤礦在用安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性專項檢查，依法查封、扣押未按照國家有關(guān)規(guī)定檢測檢驗的煤礦在用安全設(shè)備，情節(jié)嚴(yán)重的，依法責(zé)令停產(chǎn)整頓。三是加大煤礦井下作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)檢查，并聯(lián)系有關(guān)部門建立井下作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和特種作業(yè)人員信息數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)，充分利用現(xiàn)代科技手段及時發(fā)現(xiàn)未按照有關(guān)規(guī)定安全教育培訓(xùn)就從事井下作業(yè)和特種作業(yè)人員無證上崗的違法行為并依法處理。四是督促煤礦企業(yè)在礦井建設(shè)工程招標(biāo)過程中要關(guān)口前移，嚴(yán)格審查參與競標(biāo)單位的身份，發(fā)現(xiàn)假冒他人名義參與競標(biāo)的，及時移交有關(guān)部門處理。同時，濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要依據(jù)職責(zé)履行其綜合安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能，認(rèn)真查找全市煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題，及時督促、協(xié)調(diào)有關(guān)部門嚴(yán)厲懲處各類煤礦違法行為，將重大煤礦事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。