一、事故簡介
2001年10月16日，某公司熱軋薄板廠的2號(hào)加熱爐工程發(fā)生一起施工升降機(jī)吊籠墜落事故，造成7人死亡，2人重傷。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
某公司熱軋薄板廠的2號(hào)加熱爐工程由重慶某鋼鐵設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)。該設(shè)計(jì)院將2號(hào)加熱爐工程的建筑安裝施工工程的總承包，發(fā)包給某冶金建設(shè)公司，之后，冶金建設(shè)公司又將該工程中的煙囪(該煙囪為鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，高度110m)，分包給某冶金建設(shè)公司馬鞍山建筑公司施工。
2001年3月18日，由某冶金建設(shè)公司項(xiàng)目部編制了煙囪施工方案，方案中錯(cuò)誤地將物料提升機(jī)井字架的吊籠作為解決煙囪作業(yè)人員上下的載人電梯，卻未按照施工升降機(jī)載人電梯的設(shè)計(jì)要求，進(jìn)行總體設(shè)計(jì)和繪制制作施工樣圖，同時(shí)也未按要求對(duì)安全裝置進(jìn)行設(shè)計(jì)和選型。某冶金建設(shè)公司馬鞍山建筑公司搭設(shè)井架之前未編制專項(xiàng)施工方案，因此該井架即使只用于物料提升使用，也不符合物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定。施工人員僅憑“經(jīng)驗(yàn)’’搭設(shè)，搭設(shè)后也未按《規(guī)范》要求設(shè)置必須的安全裝置。另外，考慮人員上下雖設(shè)置了鋼直梯，但沒有按規(guī)定設(shè)置護(hù)圈，也沒有合理的休息平臺(tái)。施工作業(yè)人員就是乘坐這樣一個(gè)存在重大隱患的井架吊籃違章運(yùn)行上下。以上情況從建設(shè)單位、監(jiān)理單位到施工單位都已發(fā)現(xiàn)但無人解決，只是對(duì)吊籃載人作業(yè)的行為采用了一般罰款的簡單方法，而對(duì)井架無安全裝置、直梯無上人護(hù)圈及休息平臺(tái)的設(shè)置等問題無人提出解決辦法，故井架吊籃乘人上下問題始終未得以解決。
2001年10月16日，煙囪施工高度已達(dá)106m，在煙囪頂部有13名工人綁扎鋼筋和支模板作業(yè)。到16時(shí)30分完成后等待驗(yàn)收期間13人中有5人乘吊籃下去，二十冶的質(zhì)檢員又乘吊籃上到煙囪頂部準(zhǔn)備進(jìn)行驗(yàn)收檢查。此時(shí)地面的卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)以為還需檢查一段時(shí)間，所以拉上了卷揚(yáng)機(jī)制動(dòng)器后便離機(jī)去找人。后因天氣變化下雨，煙囪頂部的9人準(zhǔn)備下到地面，于是全部乘上吊籃(此時(shí)卷揚(yáng)機(jī)司機(jī)仍不再崗位)。由于人員過多，其重量超過卷揚(yáng)機(jī)制動(dòng)器的制動(dòng)力，而吊籃又沒有設(shè)置安裝停靠裝置，于是吊籃失去控制自動(dòng)下滑，又因無斷繩保護(hù)裝置，致使吊籃在無任何保護(hù)下直落地面，地面也沒按規(guī)定裝設(shè)緩沖裝置，過大的沖擊及振動(dòng)造成7人死亡，2人重傷。
三、事故原因分析
1．技術(shù)方面
9名作業(yè)人員乘上吊籃時(shí)的人體重量按每人60ks計(jì)算，約為540kg，再加吊籃自重200kg，共計(jì)740kg(約為7.4kN)。該狀態(tài)下卷揚(yáng)機(jī)制動(dòng)鋼絲繩的最大拉力為4.78kN<7.4kN，所以制動(dòng)器失去控制能力。
該煙囪施工所用提升機(jī)實(shí)質(zhì)上是物料提升機(jī)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定，“嚴(yán)禁人員乘吊籃上下”、“制造提升機(jī)應(yīng)先提出設(shè)計(jì)方案，并有圖紙、計(jì)算書”。該提升機(jī)既無設(shè)計(jì)計(jì)算書又無施工圖紙，無法保證使用安全，且又違反使用規(guī)定，用物料提升機(jī)載人，從而導(dǎo)致無人身安全保障發(fā)生事故。
物料提升機(jī)規(guī)范中規(guī)定了必要的安全裝置，如“安全停靠裝置”、“斷繩保護(hù)裝置”，是專為當(dāng)?shù)趸@運(yùn)行到位后人員進(jìn)入吊籃內(nèi)裝卸物料時(shí)，若發(fā)生意外時(shí)的保護(hù)裝置。由于該提升機(jī)未設(shè)置停靠裝置，所以當(dāng)人員超重吊籃即發(fā)生下滑，又未設(shè)置斷繩保護(hù)裝置，所以一直下滑至地面造成事故。
物料提升機(jī)規(guī)范規(guī)定，提升機(jī)高度超過30m時(shí)不得選用摩擦式卷揚(yáng)機(jī)。該煙囪高度為110m，違反規(guī)定使用摩擦式卷揚(yáng)機(jī)。該卷揚(yáng)機(jī)的制動(dòng)采用手拉帶式制動(dòng)，由于當(dāng)時(shí)司機(jī)離機(jī)不在操作位置，制動(dòng)手柄固定在第六齒檔位，因此制動(dòng)力不能隨人員增加進(jìn)行調(diào)整，此時(shí)吊籃及人員總重已超過制動(dòng)力而下滑。如果按規(guī)范要求采用可逆式卷揚(yáng)機(jī)，該卷揚(yáng)機(jī)處于停止工作狀態(tài)時(shí)，電磁制動(dòng)器即自行制動(dòng)，制動(dòng)器的制動(dòng)力矩是按提升重量預(yù)先進(jìn)行調(diào)整的，不受操作人員的手動(dòng)控制，所以在允許起重量內(nèi)的制動(dòng)效果是可以保證的，不致于人員一進(jìn)入吊籃內(nèi)即發(fā)生下滑事故。
2．管理方面
該工程的總包單位、監(jiān)理單位及施工單位，在安全管理上沒有明確的責(zé)任制，對(duì)如此高大的構(gòu)筑物施工沒有引起各級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。煙囪施工中施工升降機(jī)是施工中唯一的機(jī)械設(shè)備，在選型、設(shè)計(jì)、制作和使用等一系列重要環(huán)節(jié)上，全部違反規(guī)范規(guī)定。在編制方案時(shí)沒有將規(guī)范作為依據(jù)，設(shè)計(jì)單位及監(jiān)理單位沒有對(duì)方案進(jìn)行嚴(yán)格的審查，施工總包單位對(duì)分包單位的資質(zhì)沒有進(jìn)行審查的。由于該施工現(xiàn)場缺乏安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查，從而使用不合格的施工升降機(jī)違章載人運(yùn)行，形成了重大隱患。物料提升機(jī)雖然允許自己制作，但必須嚴(yán)格遵守規(guī)定，嚴(yán)禁載人運(yùn)行。1992年就已頒發(fā)物料提升機(jī)規(guī)范，但是施工單位仍違反規(guī)定，且無人管理，實(shí)屬嚴(yán)重失職。各單位的安全檢查人員也不懂規(guī)范規(guī)定，只對(duì)吊籃乘人進(jìn)行罰款，未對(duì)提升機(jī)的設(shè)計(jì)不合規(guī)定提出意見，因此仍然未從根本解決存在的隱患，最終發(fā)生事故，也暴露各級(jí)管理存在的問題的嚴(yán)重性。
四、事故結(jié)論與教訓(xùn)
1．事故主要原因
本次事故主要由于總包單位及分包單位管理失誤，缺乏對(duì)安全法規(guī)和相關(guān)規(guī)范技術(shù)方面的知識(shí)。施工前編制方案利用井架吊籃載人內(nèi)容違反有關(guān)規(guī)范規(guī)定，而審查單位沒有及時(shí)指出，施工單位違章操作隨意搭設(shè)井架，既無安全裝置又違反規(guī)定載人上下，且對(duì)施工人員不進(jìn)行上崗教育，導(dǎo)致經(jīng)常違章作業(yè)，隱患未能及時(shí)解決，最終導(dǎo)致發(fā)生事故。
2．事故性質(zhì)
本次事故屬于責(zé)任事故，是由于總包及分包單位的領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)各級(jí)責(zé)任制的嚴(yán)格管理，以致對(duì)如此高大構(gòu)筑物施工的隨意性和不負(fù)責(zé)任，最終發(fā)生事故。
3．主要責(zé)任
施工主要負(fù)責(zé)人施工前不編制方案，井架搭設(shè)后不按規(guī)范規(guī)定組織驗(yàn)收，以致帶隱患運(yùn)行；使用中對(duì)違反規(guī)定乘人上下行為未進(jìn)行有效制止，從而導(dǎo)致發(fā)生事故應(yīng)負(fù)違章指揮責(zé)任。
重慶某設(shè)計(jì)院、某冶金建設(shè)公司為該工程的總包單位，對(duì)將煙囪施工工程分包給某冶金建設(shè)公司馬鞍山建筑公司而放棄管理，且某冶金建設(shè)公司編制了煙囪井架載人上下的錯(cuò)誤方案，最終造成管理混亂，兩單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本單位的管理失誤負(fù)主要責(zé)任。
五、事故的預(yù)防對(duì)策
1．按有關(guān)規(guī)定，物料提升機(jī)的設(shè)計(jì)制作必須符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《龍門架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。
2．按有關(guān)規(guī)定，物料提升機(jī)架體必須是設(shè)計(jì)制作成標(biāo)準(zhǔn)節(jié)和標(biāo)準(zhǔn)件到現(xiàn)場進(jìn)行組裝的鋼結(jié)構(gòu)，不準(zhǔn)使用鋼管扣件(碗扣)組裝的井架。該工程由于未按規(guī)定制作，也導(dǎo)致安全裝置不便于設(shè)置，最終在沒有安全裝置的情況下冒險(xiǎn)使用。
3．物料提升機(jī)組裝后使用前，應(yīng)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組織相關(guān)部門和人員按規(guī)范進(jìn)行試驗(yàn)和驗(yàn)收，確認(rèn)符合規(guī)范規(guī)定，安全裝置靈敏后，方可使用
4．凡使用載人電梯施工的，必須是由專業(yè)廠家生產(chǎn)的定型產(chǎn)品，不準(zhǔn)企業(yè)自己制作。
5．安全檢查人員應(yīng)該首先學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)范的規(guī)定，按照規(guī)范規(guī)定進(jìn)行檢查。該煙囪井字架如果按照規(guī)范規(guī)定進(jìn)行檢查，早該停止使用，此事故也可避免。
六、專家點(diǎn)評(píng)
建筑施工中解決垂直運(yùn)輸?shù)氖┕ど禉C(jī)大體上有兩種，一種是物料專用，一種是人貨兩用。人貨兩用的升降機(jī)都是屬國家定型產(chǎn)品由定點(diǎn)生產(chǎn)廠家制作，不允許企業(yè)自己生產(chǎn)；物料專用的升降機(jī)一種是廠家生產(chǎn)的施工升降機(jī)，一種是企業(yè)自己設(shè)計(jì)制作的物料提升機(jī)。廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品出廠前都必須按產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)，確認(rèn)符合要求后才允許出廠；企業(yè)自己設(shè)計(jì)制作的產(chǎn)品雖不作為商品出售只為自己使用，由于它涉及人身安全，所以不允許不經(jīng)設(shè)計(jì)、無施工圖紙、不作鑒定而隨意使用，為此1992年頒發(fā)了《龍門架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ88—92)(以下簡稱《規(guī)范》)，對(duì)物料提升機(jī)的設(shè)計(jì)、制作、安全、使用及管理進(jìn)行了規(guī)定。
本次事故發(fā)生在2001年，《規(guī)范》頒發(fā)已有9年，且該井架用于110m的施工高度，居然違反《規(guī)范》各項(xiàng)規(guī)定，既不整體設(shè)計(jì)又不設(shè)置安全裝置，安裝完也不按《規(guī)范》要求進(jìn)行驗(yàn)收就投入使用，更嚴(yán)重的是用物料提升機(jī)載人上下，如此嚴(yán)重的違章行為從建設(shè)單位、監(jiān)理單位到總包單位、施工單位竟無人制止，暴露了施工管理存在問題的嚴(yán)重程度，亟待解決。