一、事故有關單位概況

　　（一）事故發生單位

　　石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司成立于2005年3月15日，位于石家莊橋西區中華南大街517號，注冊資金為200萬元，營業執照注冊號：130100000114920，法定代表人：姚志忠，主項資質等級為：砌筑作業分包壹級。資質證書編號：C1024013010404，經濟類型：有限責任，安全生產許可證編號：（冀）JZ安許證字〔2007〕003389，組織機構代碼：77275991-4。

　　（二）工程概況

　　中國電子科技集團公司第五十四所危舊房改造工程位于石家莊市五十四所生活區（中山西路491號）內，共1#-6#六棟住宅樓，其中1#、3#、5#為A標段，建筑面積4.69萬㎡；2#、4#、6#為B標段，建筑面積6.41萬㎡。結構形式為框架剪力墻結構，總建筑面積為11.1萬㎡，工程總造價約3億元。

　　中國電子科技集團公司第五十四研究所委托石家莊冀達房地產開發有限公司對1#-6#六棟住宅樓(未辦理施工許可證及安全備案手續)開發建設。2012年6月18日，由石家莊冀達房地產開發有限公司將室內電梯的供貨、安裝工程直接發包給石家莊市光譜樓宇設備服務有限公司。2012年7月19日，石家莊建工集團有限公司承建了2#、4#、6#住宅樓土建主體工程以及地下車庫、地下人防工程和設備用房工程，并由石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司提供勞務分包作業。

　　事故發生在4#住宅樓，建筑高度56.55m，地上18層，地下2層，建筑面積13080.77㎡。目前工程項目已施工完畢，基本竣工。

　　二、事故發生經過和事故救援過程及報告情況

　　（一）事故發生經過

　　2013年5月19日晚上，抹灰班長代留才安排抹灰工白蘇學（男，54歲，抹灰工，無極縣人，系石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司臨時工）20日開始修補4#樓抹灰工作。22日17時多，白蘇學完成該樓修補工作后告知代留才，并讓其進行了檢查驗收，此后，未給白蘇學安排任何工作。

　　23日11時20分左右，代留才到施工現場叫該班組仍在干活的部分工人吃飯，在4#樓樓下碰到了白蘇學，在和其打招呼后又繼續叫其他人員。因中午未見白蘇學吃飯，13時許代留才電話通知抹灰班人員去施工現場尋找。13時30分左右，現場尋找人員懷疑4#樓東單元西側電梯有問題，并經石家莊市光譜樓宇設備服務有限公司庫管員王少杰打開4#樓東單元西側電梯門后，在電梯負2層基坑內發現白蘇學，其身下有一把可開啟電梯層門的三角鑰匙（后經比對與廠家提供的三角鑰匙外觀不一致）。

　　據調查，2013年4月11日，白蘇學兒子打來電話說在青島出車禍了，讓他趕緊過去。當時，向抹灰班長代留才借錢前往青島。4月16日白蘇學從青島回來后告訴大家方知他兒子根本未出車禍，是他兒子騙白蘇學錢，因此對他兒子意見較大。自那事后話語明顯比平時少多了，此后精神狀態一直不太好。

　　據了解，白蘇學的家庭條件較困難，妻子楊某常年患心、腦、高血壓病，已喪失勞動能力，需常年服藥。家有2個兒子，均未婚。其長子白某偉26歲，無固定工作；次子白某華，23歲。

　　樓內電梯處于安裝階段，侯梯廳的各層呼梯板均未安裝，在施工過程中，不允許安裝單位以外的任何人使用和操作。

　　（二）事故救援過程

　　5月23日13時30許，代留才在得知白蘇學被發現后，立即叫抹灰工孟勝波撥打120急救電話，同時電話報告了安全員杜文春和項目部生產經理湯國強，湯國強在趕往現場后隨即給項目經理張志君報告了情況，并讓杜文春撥打了“110”。幾分鐘后，120趕到，經確認白蘇學已經死亡。

　　（三）事故報告情況

　　事故發生后，石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司保護現場并對善后事宜進行妥善處理，同時報告給橋西區安監局，該局即向石家莊市安監局報送了事故情況，接到報告后，市安監局有關人員立即趕赴現場展開調查。

　　三、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　白蘇學違規私自使用自配的三角鑰匙開啟電梯層門，導致其從電梯井內墜落是造成此次事故的直接原因。

　　（二）事故的間接原因

　　1.石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部工人白蘇學不能嚴格遵守相關人員管理制度、操作規程，導致其嚴重違反項目各管理方多次下達的有關“未竣工電梯禁止使用”的規定及要求，私自配有電梯鑰匙，并違規開啟電梯層門；對操作人員安全培訓教育不徹底，工人安全意識淡薄。

　　2.石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部安全管理人員監管不力，在工程收尾階段放松管理，不能及時掌握和了解現場作業人員的工作狀態和精神狀況。

　　3.石家莊市光譜樓宇設備服務有限公司五十四所危舊房改造工程項目部對室內電梯的安裝過程管理不到位，沒有制定有針對性的安全技術防范措施。

　　4.中國電子科技集團公司河北工程項目管理有限公司、石家莊冀達房地產開發有限公司對工程收尾階段安全監管工作重視不夠、整體協調管理不到位。

　　（三）事故性質

　　調查組認為該事故是一起因作業人員安全意識淡薄，精神狀況不佳，私自違規使用自備三角電梯門鑰匙開啟電梯層門，導致自12層以下的電梯井內高空墜落引發的生產安全事故。

　　四、對事故責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）對有關責任人員的處理建議

　　1.白蘇學，男，石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部抹灰工。在未被安排工作情況下私自違規使用自配的三角鑰匙開啟電梯層門，導致自電梯井內墜落，對該事故發生負有直接責任。鑒于白蘇學已在事故中死亡，不再追究其相關責任。

　　2.代留才，男，石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部抹灰班長，未能及時發現和制止白蘇學在沒有具體工作的情況下，仍舊進入施工現場并違規使用自備的三角鑰匙開啟電梯層門，對該事故發生負有主要責任。責成石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司依照內部規定對其開除處理，并報石家莊市安監局備案。

　　3.杜文春，男，石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部安全員，未能及時發現并制止白蘇學進入施工現場并違規使用自備的三角鑰匙開啟電梯層門，對該事故發生負有監察責任。責成石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司依照內部規定對其開除處理，并報石家莊市安監局備案。

　　4.湯國強，男，石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部生產經理。不能嚴格落實執行本公司的相關管理制度及職責，特別是對“未竣工電梯禁止使用”的相關規定要求，對項目內精神狀況不佳的施工人員工作狀態掌控不及時，對該事故發生負有次要責任。責成石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司依照內部規定對其開除處理,并報石家莊市安監局備案。

　　5.張志君，男，石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部項目經理。對本項目人員管理不到位，未能嚴格落實各項責任制，對施工現場存在的嚴重違章現象未能及時發現，對該事故發生負有領導責任。責成石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司依照內部規定對其撤職處理，并報石家莊市安監局備案。

　　6.姚志忠，男，石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司法人，主持公司全面工作。作為該公司安全生產工作第一責任人，對該項目有關管理人員、施工人員認真落實有關安全生產的各項規章制度，及時消除事故隱患，杜絕違章作業等情況檢查督導不力，對該事故的發生負有領導責任。其行為已經違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條第四項的規定。建議由石家莊市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項的規定，對姚志忠處上一年年收入30%的罰款,計人民幣6000元。

　　7.劉海兵，男，中國電子科技集團公司河北工程項目管理有限公司五十四所危舊房改造工程項目部總監代表，監理不到位，對該事故的發生負有監管責任。責成中國電子科技集團公司河北工程項目管理有限公司依照內部規定對其警告處理，并報石家莊市安監局備案。

　　8.米志峰，男，中國電子科技集團公司河北工程項目管理有限公司五十四所危舊房改造工程項目部總監。對安全監理工作重視不夠，對該事故的發生負有監管不到位的責任。責成中國電子科技集團公司河北工程項目管理有限公司依照內部規定對其作出書面檢查處理，并報石家莊市安監局備案。

　　9.柳中奇，石家莊冀達房地產開發有限公司五十四所危舊房改造工程項目負責人，現場協調管理不到位，對該事故的發生負有管理不到位的責任。責成石家莊冀達房地產開發有限公司依照內部規定對其作出書面檢查處理，并報石家莊市安監局備案。

　　（二）對事故責任單位的處理建議

　　石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司對安全生產工作的重要性認識不足，對施工現場存在的重大安全隱患未能及時發現并制定相應的安全防護措施，對該事故的發生負有主要責任。以上事實違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定。建議由石家莊市安全生產監督管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項的規定，對石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司處人民幣10萬元的罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司要認真吸取事故教訓，對在石家莊的在建工地開展安全生產大檢查，徹底消除安全隱患，制定并落實相關安全管理制度，預防各類事故的再次發生。

　　（二）石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部要強化對施工人員的安全生產教育和管理，未經安全生產教育培訓合格的從業人員，不得上崗作業，嚴禁違規、冒險作業。

　　（三）石家莊銘基建筑工程勞務分包有限公司五十四所危舊房改造工程項目部要進一步落實安全生產責任制度、安全生產管理制度和崗位操作規程，認真排查事故隱患，全面掌控施工人員工作及心理狀態，確保施工人員能以最佳狀態進入工作崗位。

　　（四）石家莊光譜樓宇設備服務有限公司五十四所危舊房改造工程項目部對本公司安裝的室內電梯進行自檢，強化安全教育及安全生產制度建設，完善隱患排查治理制度，進一步加強施工現場巡檢力度，杜絕違規使用室內電梯現象，并按照相關規定報檢驗收。

　　（五）中國電子科技集團公司河北工程項目管理有限公司五十四所危舊房改造工程項目部立即對項目內特種設備特別是室內電梯開展一次清理整頓，嚴格審查驗收情況，造冊登記，并簽訂專門的安全生產合同，分清各自的權利、義務和責任，嚴禁未驗收的室內電梯違規使用作業。

　　（六）石家莊冀達房地產開發有限公司要在所開發的五十四所危舊房改造工程立即整改，全面開展隱患排查治理專項行動，堅決制止和糾正“三違”行為。特別是針對工程收尾階段加強協調配合，及時進行信息溝通，特種人員要禁止單獨作業，確保“雙人”上崗，切實做到安全生產，文明施工，杜絕類似事故的再次發生。