一、基本情況

    （一）事故單位情況

    江蘇能建機電實業集團有限公司（以下簡稱：能建公司），公司類型：有限公司，一般經營項目：檢修機具；吊架、鍋爐爐內檢修平臺；水輪機檢修平臺；焊接機械；液壓設備；升降機等。

    2010年3月19日，該公司取得由國家質量監督檢驗檢疫總局頒發的《中華人民共和國特種設備制造許可證》，編號：TS2410987-2014，批準項目：起重機械制造，批準范圍：升降機，級別A ，鍋爐爐膛檢修平臺 GDJ-5000t/h型 2×4t 及以下（G≤4t 每組）、GDJ型2080t/h 及以下，有效期至2014年3月18日。

    2011年9月26日，該公司取得由江蘇省質量技術監督局頒發的《中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證》，編號：TS3432480-2014，批準項目：起重機械安裝、改造、維修，批準范圍：升降機，級別A，安裝、維修、改造，升降機改造（G≤4t），有效期至2014年12月27日。

    （二）吊籃情況

    此次發生事故的電站鍋爐爐內檢修吊籃（以下簡稱吊籃）由能建公司組織生產，型號為GDJ—2080t/h，由平臺、斷繩保護器、起吊鋼絲繩、提升機、電控柜等部件組成。

    2013年9月1日上午，鉗工車間主任蔡發林安排工人陳培友和黃軍在鉗工車間內安裝一臺GDJ—2080t/h型吊籃，給客戶演示吊籃性能。黃軍拿來能建公司以前用于吊籃載荷檢驗的兩根鋼絲繩（兩根鋼絲繩均有延長接頭，接頭處用兩個鋼絲繩夾固定），2人將兩根鋼絲繩分別懸掛于鉗工車間東西兩側行車梁上并用鋼絲繩夾固定，用鋼絲繩垂下的兩端分別用作吊籃兩端的工作繩和安全繩，并按圖紙將吊籃安裝完畢，進行了性能演示。

    二、事故發生經過及應急處置情況

    （一）事故發生經過

    2013年9月3日下午3時左右，吊籃部件供應方維修人員維修了吊籃演示中有過熱現象的提升機，并進行空載試驗。試驗時，吊籃東端的提升機連接的工作繩用的是有延長接頭的鋼絲繩，斷繩保護器未與安全繩連接；西端的提升機、斷繩保護器分別與工作繩、安全繩連接。試驗結束后，維修人員離開了能建公司。

    2013年9月3日下午3時10分左右，陳永侖在未對試驗后的吊籃重新安裝、未用配重塊進行載荷檢驗的情況下，直接組織車間工人（包括自己共9人）站在吊籃平臺內進行載荷檢驗。安全員陳寶龍在載荷檢驗前到達現場，未對吊籃進行安全檢查，未阻止用人代替配重塊進行吊籃載荷檢驗的行為，及時消除事故隱患。

    下午3時15分左右，吊籃已進行了5-6次上下載荷檢驗，當吊籃再一次提升至距離地面2.5米左右時，吊籃東端工作繩接頭滑脫，平臺東端墜落地面，西端的工作繩和安全繩仍與平臺連接，平臺與地面形成約30度傾斜，平臺內9人均墜落地面。陳永侖面部著地，頭部流血，另有錢明海、顧家申、丁兆華、蔡發林、張長山5名人員受傷。

    （二）應急處置情況

    事發后，能建公司現場工人立即撥打120，急救車未到達事故現場前，能建公司已組織車輛將陳永侖及一名傷者送往泰興市人民醫院，另外四名傷者送往高港區人民醫院。2013年9月4日凌晨1時左右，陳永侖經搶救無效死亡。其余5人無生命危險。

    （三）事故上報情況

    2013年9月4日上午，能建公司先后將事故情況報告至高港區人力資源和社會保障局、永安洲鎮人民政府。高港區永安洲鎮人民政府接到事故報告后，有關人員向能建公司了解了事故經過及事故上報情況，未再向高港區安監局報告事故情況。

    三、事故原因和性質

    （一）事故原因

    1.直接原因

    陳永侖在吊籃工作繩存在延長接頭、安全繩未與斷繩保護器連接的情況下，違章用人代替配重塊進行吊籃載荷檢驗，因工作繩接頭滑脫，導致吊籃一端墜落地面。

    2.間接原因

    能建公司，未建立健全安全生產責任制，落實相關崗位人員的安全生產管理職責；未制定吊籃載荷檢驗操作規程，企業一直存在用人代替配重塊進行載荷檢驗的違章行為；未對作業人員進行吊籃操作規程、安全操作技能的教育、培訓，未告知作業人員吊籃檢驗工作存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；安全管理人員未履行安全管理職責，切實開展事故隱患排查工作，及時消除隱患。

    （二）事故性質

    調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起因企業安全管理不到位、作業人員違章作業引發的生產安全責任事故。

    四、事故責任的認定以及對事故責任單位及人員和處理建議

    （一）事故責任單位及處理建議

    能建公司，未對作業人員進行吊籃載荷檢驗操作規程、安全操作技能教育、培訓；未向作業人員告知吊籃檢驗存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，違反了《安全生產法》第二十一條、第三十六條的規定。能建公司對此次事故的發生負有主要責任，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項的規定，建議由高港區安全生產監督管理局對能建公司處以15萬元人民幣的罰款。

    （二）事故責任人及處理建議

    1.陳永侖，在吊籃工作繩存在延長接頭、安全繩未與斷繩保護器連接的情況下，違章用人代替配重塊進行吊籃載荷檢驗。陳永侖對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不予追究責任。

    2.郭宏鶴，作為企業法人代表，未能切實履行安全生產工作管理職責，未建立健全安全生產責任制，未組織制定吊籃載荷檢驗操作規程，未及時消除企業一直存在的用人代替配重塊進行載荷檢驗的生產安全事故隱患，違反了《安全生產法》第十七條第一項、第二項、第四項的規定，郭宏鶴對此次事故的發生負有主要責任。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第一項的規定，建議對郭宏鶴個人處以上一年年收入30%的罰款。

    郭宏鶴在事故發生后，未能在1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門報告，違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第九條第一款的規定。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十五條第二項的規定，對郭宏鶴漏報事故的違法行為，建議處以上一年年收入80%的罰款。

    合并以上兩項處罰，建議由高港區安全生產監督管理局對郭宏鶴個人處以上一年年收入110%的罰款。

    3.陳寶龍，作為能建公司專職安全員，未認真履行安全生產管理職責，未能消除企業進行吊籃載荷檢驗時一直存在使用延長接頭的鋼絲繩以及用人代替配重塊進行吊籃載荷檢驗的安全隱患；在發生事故的吊籃進行載荷檢驗前，未對吊籃進行安全檢查，未制止用人代替配重塊進行吊籃載荷檢驗的違章行為，違反了《安全生產法》第三十八條的規定。陳寶龍對此次事故的發生負有重要責任，建議由能建公司按照公司內部規定處理。

    4.高港區永安洲鎮人民政府有關人員在接到能建公司事故報告后，既沒有及時向高港區安監部門上報事故情況，也沒有對能建公司事故上報做進一步跟蹤督促。高港區永安洲鎮人民政府有關人員對事故的漏報負有一定責任，建議由高港區監察部門進行處理。

    五、事故防范和整改措施建議

    1.能建公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，嚴格按照相關法律法規的規定，建立健全企業安全生產責任制，明確各崗位安全生產職責；制定完善吊籃載荷檢驗操作規程，對作業人員進行操作規程、安全技能培訓，在進行吊籃檢驗時要向作業人員如實告知吊籃檢驗存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；嚴禁以人員代替配重塊進行吊籃載荷檢驗，嚴禁使用存在延長接頭的鋼絲繩；嚴格按照吊籃的安裝要求，安裝鋼絲繩夾、斷繩保護器等，保證吊籃的安全穩定性；加強作業現場安全管理，加大作業現場隱患排查力度，對發現的事故隱患，應及時有效地進行整改，消除隱患，確保安全生產。

    2.高港區永安洲鎮人民政府應切實履行對轄區內生產經營單位安全生產的監督管理職責。要督促生產經營單位嚴格遵守國家相關法律法規要求及規章制度；組織人員加大對作業現場的安全檢查力度，及時消除安全隱患；接到安全生產死亡事故或有影響的事故報告后，應立即派員趕赴現場，督促有關人員按照規定的程序和時限上報事故情況，并積極配合做好事故調查工作。