一、 事故經過

    3月17日中午，浙江省第二建設集團有限公司（以下簡稱浙江二建）的分包商浙江豪邦公司作業人員在海門電廠燃料系統進行鋼煤斗組裝作業，大約13:45分，作業人員在搬動鋼板過程中，鋼煤斗操作平臺發生坍塌，平臺上的8名施工人員與平臺上的鋼板一起從28.7米墜落至17米層。造成鄭××、徐××、鄭建×、支××等4人當場死亡，4人受傷送醫院，在醫院搶救過程中，2名施工人員胡××、鄭多×經搶救無效分別于15:30分、16:00分死亡，另2名傷者王××、朱×仍在醫院救護。

    二、事故應急處理

    1.3月17日14:05分，電廠有關負責人接到浙江二建現場負責人的事故報告后，立即啟動事故應急預案，組織進行救援；同時按三個渠道上報的規定向公司、地方政府職能部門匯報事故簡況。

    2.布置搶救傷員和現場的控制保護工作。對事故現場進行警戒并安排專人看守，妥善保護事故現場及相關證據。對側煤倉28.７米及17.５米設置封閉，并對側煤倉0米設圍欄控制措施。

    3.公司領導接到事故報告后做出指示：全力做好傷亡人員的救治和善后工作；集團公司、股份公司及分公司領導迅速趕赴事故現場。

    4.3月17日16：00分，下達停止現場施工作業，進行安全整治的指令。

    5.3月17日16：20分，汕頭市政府在海門電廠召開專題會，對事故情況的處置做出要求和安排。

    6.3月17日18：00分，電廠召開部門負責人會議，成立事故調查組、后勤協調組、善后處理組、媒體應對組、生產穩定組等應急處理組織機構，明確各組負責人和成員，對相關工作做出具體安排。

    7.傷員救護和善后處理

    目前，兩名傷者已能進食，身體恢復狀況良好。善后工作于3月21日完成。

    三、事故暴露問題

    1.浙江豪邦公司作業班組擅自改變已批準的施工方案，臨時搭建不規范的施工平臺（允許承重靜載270kg/m2），并利用中午時間擅自加班作業，未通知浙江二建的管理人員或監理，導致失去安全管理和監督。在轉運鋼板過程中，作業人員違章將此平臺當作積料平臺使用，將大量鋼板堆放在其上（經事后清點，事故發生時操作平臺上的載重約30多噸，單位靜荷載達470kg/m2），造成平臺嚴重超載發生坍塌。

    2.浙江二建沒有按規定對臨時平臺進行驗收，沒有進行全面的安全交底,也沒有設置允許荷載標志；并且對其將鋼煤斗制作項目分包給浙江豪邦公司的情況隱瞞不報；在實際施工中，浙江二建對分包隊伍疏于管理和教育，對該項目現場施工過程監督檢查不細致，對臨時平臺不規范未提出異議，導致分包隊伍安全意識薄弱，為搶進度而違章作業。

    3.天安監理公司的專業監理和安全監理對于鋼煤斗臨時施工措施未進行檢查和審核，對工程業務不夠熟悉，缺乏相應專業知識，現場監督、監護不到位，未能發現此處存在的安全隱患，未提出預控措施。

    4.電廠對監理、施工隊伍檢查、監督和管理不到位；基建部門放松了現場安全檢查監督，未能發現存在的安全隱患，未提出預控措施；對施工單位的分包情況清查工作不夠細、不夠實。

    四、 事故防范措施

    1. 股份公司于19日上午召開了基建安全專項電視電話會議，通報事故情況，部署停工整頓工作，決定所有在建基建現場全面停工兩天，迅速開展一次安全專項整治活動，要求各單位要立即組織參建單位學習，深刻吸取“3.17”事故教訓，對近期發生的安全事故深刻反思，清醒頭腦，深挖思想認識及工作作風差距，吸取教訓，舉一反三，落實整改措施，及時查找并消除事故隱患，防范事故發生，扭轉當前不利局面；要求海門電廠基建工程無條件、無限期停工整頓，要求整改工作不留死角，逐個區域、逐個隊伍、逐個項目層層抓好落實、驗收、承諾工作，確保抓出成效。

    2. 股份公司于20日召開海門現場基建安全整治專項會議，對安全整治活動的自查、整改及各級驗收工作提出了嚴格的規定，要求整改工作層層落實、各級驗收、層層承諾，抓實、抓細、抓成效。股份公司、廣東分公司成立了現場聯合工作組，指導、幫助海門施工現場高質量完成安全專項整治工作。具體整改情況如下：

    （1）責令浙江二建全面停工整頓

    要求浙江二建清退外包隊伍浙江豪邦公司；對所有下屬施工人員重新進行安全教育及安全規程考試，合格后方可上崗；調整管理人員力量（已調整增加一名項目經理），清理安全意識差、技能水平低的員工；全面檢查各分項目的安全、質量與文明施工，消除安全隱患，監督其嚴格按施工方案進行施工；重新編審鋼煤斗施工方案，確保后續施工安全。

    （2）要求監理開展內部整頓

    要求加強監理人員的素質和力量（已更換總監并增加三名監理），重新制定管理制度，明確各監理人員的安全職責，嚴格現場巡查監督的紀律，對現場所有施工危險點及重大操作進行旁站，對所有施工措施（包括臨時措施）進行審核簽字。

    （3）在海門電廠工程開展“安全整治月活動”

    在股份公司工作組的指導和監督下，所有參建單位停工進行安全排查、整治和人員的安全再教育，在對現場隱患排查整治的同時，還從企業三證一照、施工方案、組織機構、人員配備、分包轉包等12個方面開展排查治理工作。以施工單位自查、電廠與監理復查、專家組審查，分三級嚴格檢查驗收，各施工單位檢查一個，整改一個，復工一個；并與施工單位層層簽訂承諾書。目前，已完成安全整治并通過驗收，現場已復工。

    （4）結合安全整治月活動和外包管理年活動，在海門全廠開展安全大討論，開展五查（查領導、查思想、查管理、查規程制度、查設備及人身隱患）活動，認真落實曹總關于安全生產的一系列重要指示，靜下心來，從特殊的事故中找出帶有普遍性規律，深層次挖掘事故根源，查找出安全上的弱項和漏洞，制定可操作的、有針對性的措施，確保安全不再出問題，夯實安全基礎。

    （5）海門電廠進一步加強基建力量，調配資源，對于施工單位不稱職的，不符合要求項目經理、監理予以調整，對于薄弱的專業采取各種方式加強力量。把安全是一種技能的理念，入腦入心，加強培訓，提高專業人員的技能水平。

    （6）在作風上，海門電廠徹底解決作風浮躁的現象，特別是解決安全工作上“嚴不起來，狠不下去”的狀態；在管理上，解決管理制度不夠完善，對監理的管理不到位，對現場監管力度不夠大等問題，健全完善領導下現場巡查制度，把問題發現在現場，把問題解決在現場；在認識上，把安全當作“天”，把安全作為第一要務，時刻把安全放在心坎上，做到心里想安全、現場檢查安全，管理上監督安全。

    （7）海門電廠結合外包管理年活動，完善外包工程安全管理制度，明確施工、監理、電廠三方職責，落實各級人員責任。嚴格施工組織措施及安全技術措施審核程序和審核人員資質，嚴格清查外包隊伍的分包，對資質不合格、不符合要求以及安全意識差的分包隊伍堅決清退。

    （8）海門電廠牢記血的教訓，把每月17日定為安全警示日，在每個警示日，基建領導組織施工隊伍項目經理學習各項安全管理制度和上級指示文件，帶領各項目經理聯合巡視現場。

    （9）項目開工前及每天安全站班會匯報危險點及預控措施，分析現場不安全因素，重大操作實行旁站制度，電廠基建專工到場指導監督。確保現場安全管理不留死角，后續工程不再發生任何不安全事件。

    （10）海門聯合工作組完成了對海門現場13家參建單位的檢查驗收工作，檢查期間，先后召開了三次檢查驗收情況通報會，對各個參建單位的檢查情況進行了通報，指出了在基建管理上和現場安全設施上存在的問題和整改建議，并采取表格的形式提供給電廠和相關單位，并指出了下一步工作中可能存在的安全隱患，要求電廠和監理對整改落實情況再次進行復檢驗收，力求安全整治見實效，堅持高標準、嚴要求，做好基建現場的安全管理工作。

    3.根據集團公司曹總、那總在集團公司3月22日工作碰頭會上的講話精神，股份公司要求各單位深刻吸取事故慘痛教訓，舉一反三，切實加強項目現場安全管理和外包隊伍管理，抓好施工單位的清理審查和施工過程監督，排除安全隱患。并下發了《關于開展作業場所安全大檢查的通知》，明確檢查項目和工作要求。

    股份公司各生產、基建現場自查整改工作如期進行，股份公司已經組織對福州、金陵、滇東、南通、羅源灣、上安、邯峰等建設工地和電廠的復查，對檢查發現的問題提出了整改要求。

    4. 股份公司于4月12日召開總經理辦公會，根據《華能集團公司生產安全事故責任追究及處罰辦法（試行）》，決定對廣東分公司、海門電廠主要領導和分管領導給予相應處分，并要求廣東分公司、海門電廠，按干部管理權限，追究有關領導和責任人的責任，按工程合同，追究有關事故單位的責任。

    5. 股份公司組織研究制定作業平臺安全技術規定。