一、事故單位概況及死者情況
（一）建設單位：河北永昌房地產開發有限公司張家口分公司（以下簡稱永昌公司）。成立于2009年，位于張家口市橋東區宣化路8號，企業法人營業執照注冊號130700300011042，法人代表顧宇濱，公司類型為其他有限責任公司，經營范圍為城市房地產綜合開發與經營。公司現有員工128人，其中專業管理人員20人，中高級技術人員30人。
（二）施工單位：江西昌廈建設工程有限責任公司（以下簡稱昌廈公司）。成立于1979年，企業法人營業執照注冊號360121010001226，法人代表陳裕民，注冊資本36077萬元。建筑業企業資質證書編號：A1012036010101-15-2,安全生產許可證編號：（贛）JZ安許證字［2005］010008-3/15。張家口分公司成立于2011年，企業營業執照號130701300002190，法定代表人李生德，經營范圍為房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、建筑裝修工程、機電安裝施工等。
（三）監理單位：河北方舟工程項目管理有限公司（以下簡稱方舟公司）。成立于1997年7月，企業法人營業執照注冊號130100000103876，法定代表人張孟所，注冊資本1100萬元，公司類型為有限責任公司，經營范圍為工程監理、招標代理、咨詢服務。現公司具有甲級監理資質：房屋建筑工程、市政公用工程、人民防空工程建設監理資質。公司現有在崗人員1021人，其中：河北省監理工程師632人，國家注冊監理工程師100人，國家注冊造價工程師26人，國家一級建造工程師21人，國家注冊設備工程師23人，國家注冊安全工程師12人 。2002年，公司在省內同行中率先通過ISO09001：2000質量管理體系認證，并在此基礎上形成了方舟特色管理體系。
（四）設備安裝單位：河北柏誠機電設備有限公司（以下簡稱柏誠公司）。成立于2005年，企業法人營業執照注冊號130100000054530，法定代表人張浚生，注冊資本壹仟萬元，公司類型為有限責任公司，經營范圍為電梯、自動扶梯的銷售、空調產品的銷售及安裝、維修保養等。公司特種設備安裝改造維修許可證編號：TS3313091-2015。
2010年2月28日，永昌公司與昌廈公司簽定了施工合同（未簽訂專門的安全管理協議），工期為1029天，從2010年8月6日開始施工，至2013年5月31日竣工完成。承包范圍為五一廣場綜合改造一期新建“維多花園”A項目工程3#、8#高層商住樓清單及圖紙范圍內全部土建、電氣、火災報警、采暖、給排水、消防、噴淋通風等施工及保修，該工程項目目前仍在建設過程中。
2012年9月，永昌公司與方舟公司簽定了監理合同，自2010年8月6日開始實施，至2014年7月31完成，主要負責對“維多花園”A項目3#、5#、8#、9#、10#、12#高層商住樓施工階段的投資、質量進度控制監理及保修階段的監理（未簽訂專門的安全管理協議）。
2013年3月29日，永昌公司與柏誠公司簽定了電（扶）梯設備安裝運輸配套合同（未簽訂專門的安全管理協議），柏誠公司出售給維多花園101臺電梯,并負責安裝、調試及驗收工作。
二、事故發生經過及救援過程
（一）事故發生經過。
2014年4月27日7時30分左右，吃完早飯后，昌廈公司現場管理人員李元生自己一個人帶上工作包來到“維多花園”A項目工程3#高層商住樓施工現場，準備去樓上查看施工進展情況。此時，3#樓電梯還未通過驗收交付甲方正常使用，電梯層門左上角有上鎖裝置，需專用鑰匙（或工具）方能把電梯層門打開。李元生在未取得柏誠公司許可情況下，擅自打開3#樓右側電梯一樓層門，且未對轎廂是否處在一樓進行有效確認的情況下（當時電梯轎廂處在33樓），直接邁進電梯，結果一腳踩空，身體順著電梯井從一樓跌落到負三層的電梯井內，其頭部重重地磕在水泥地板上。
（二）事故救援過程。
11時30分左右，工長鄭澎誠見李元生還未回來，打電話無人接聽，懷疑他被困在電梯轎廂內，便和柏誠公司聯系，柏誠公司派劉建民趕到現場協助尋找。劉建民用改錐打開左側電梯，上到33樓后，打開右側電梯，見右側電梯內無人，隨即又下到地下負三層，打開負三層電梯層門，發現李元生躺在電梯井內。鄭澎誠下到電梯井內，喊了李元生幾聲，未應。隨即向120求助，并打110報警。之后，將事故情況電話報告給項目部負責人李生德（當時在外地）。120趕到現場后，經醫生診斷，李元生已經死亡。
三、事故原因及性質
（一）直接原因。
李元生違反有關規定，擅自使用未經驗收合格投入使用的電梯，并在使用電梯時，未對電梯安全狀況進行有效確認，結果不慎失足，導致發生高處墜落事故。
（二）間接原因。
1、安全培訓教育不到位。企業職工安全意識淡薄，對作業現場存在的危險性認識不足，嚴格遵守安全規程的意識差，習慣性違章行為時有發生。
2、安全管理不到位。一是施工單位在電梯安裝調試后，多次違規使用未經驗收合格的電梯，形成習慣性違章行為，項目部安全管理人員沒有予以制止；二是建設單位沒有認真履行綜合監督管理責任，沒有和施工單位簽訂專門的安全生產管理協議，沒有對監理公司下達的監理通知有關施工單位擅自使用未經驗收的電梯的違規行為采取有效措施予以制止；三是設備安裝公司對未經驗收交付甲方前的電梯負有管理責任，沒有明確警示電梯未經驗收不得任何單位使用，沒有對電梯專用電閘箱加鎖管理，給施工單位擅自使用電梯留下隱患；四是監理公司發現施工單位有違規使用電梯現象，在監理例會上兩次提出，并就此行為給施工單位及建設單位下達了“監理通知書”、給施工單位下達了“工程暫停令”，但沒有對“監理通知書”及“工程暫停令”落實情況予以跟蹤。
（三）事故性質。
根據以上事故原因分析，調查組認為這是一起由于違規使用未經驗收交付的電梯，安全管理不到位引起的生產安全責任事故。
四、對事故責任人及事故單位的處理建議
（一）免于追究責任人員。
1、李元生，昌廈公司項目部管理人員。安全意識淡薄，違規使用未經驗收交付使用的電梯，且對電梯安全狀況沒有進行有效確認，對本起事故負主要責任，鑒于本人已在事故中死亡，故不再追究其責任。
（二）建議企業內部處理人員。
2、鄭澎誠，昌廈公司項目部工長（兼職安全員）。作業現場安全監護不到位,沒有對習慣性違章行為予以制止，對本起事故負重要責任。建議昌廈公司予以辭退。
3、化建民，柏誠公司項目負責人。沒有明確警示電梯未經驗收不得任何單位使用，對電梯專用閘箱沒有做到拉閘加鎖，為施工人員擅自使用電梯留下隱患，對本起事故負有一定責任。建議柏誠公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定給予其行政記過處分。
4、柳明華，永昌公司駐工地甲方代表，對施工現場安全檢查不到位，未及時發現和制止習慣性違章行為，對本起事故負一定責任。建議永昌公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予其行政記大過處分，并依照企業獎懲辦法給予經濟處罰。
5、王旭東，永昌公司工程部經理。履行安全管理職責不到位，對本起事故負一定責任，建議永昌公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定，給予其行政記過處分，并依照企業獎懲辦法給予經濟處罰。
6、孫志軍，方舟公司駐工地負責人。履行安全監理責任不到位，對本起事故負一定責任。建議方舟公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第（七）項之規定給予其行政記過處分。
（三）建議給予行政處罰人員。
7、李生德，昌廈公司負責人，督促、檢查安全生產工作不到位，對本起事故發生負重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（一）項規定，由張家口市安監局對其處2013年年收入30%的罰款，計9360元。
（四）對事故責任單位的行政處罰建議。
1、昌廈公司。作為施工總承包單位，安全管理不到位，施工現場管理混亂，擅自使用未經驗收交付使用的電梯，對本起事故負重要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由張家口市安監局對昌廈公司處14萬元的行政罰款。
2、永昌公司。作為發包單位，未與施工單位簽訂專門的安全管理協議，對施工單位現場安全監管不到位，未對施工單位擅自使用未經驗收交付使用的電梯的習慣性行為加以制止，對本起事故負有責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由張家口市安監局對永昌公司處12萬元的行政罰款。
3、柏誠公司。作為電梯銷售安裝單位，對未經驗收交付甲方前，對電梯安全管理負有責任，沒有明確警示電梯未經驗收不得任何單位使用，對電梯專用閘箱未做到拉閘加鎖，為施工人員擅自使用電梯留下隱患。對本起事故負有一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由張家口市安監局對柏誠公司處10萬元的行政罰款。
五、事故防范和整改措施
（一）昌廈公司要認真吸取本起事故教訓，舉一反三，在全公司各工地開展一次徹底的安全大檢查，消除事故隱患，防止習慣性違章，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產。
（二）昌廈公司要加強對職工的安全生產教育培訓，提高職工安全意識，增強職工克服習慣性違章的自覺性。
（三）柏誠公司要加強電梯交付使用前的安全管理，在電梯口設置警示標識，在電梯調試停止期間，將電梯系統拉閘上鎖，防止其他人員擅自使用，杜絕違規使用電梯行為。
（四）方舟公司要認真履行法律法規賦予的安全監理職責，嚴格旁站安全監理，對屢禁不止的習慣性違章行為要向政府有關部門報告，真正做到有違必禁，有禁必止。
（五）永昌公司要認真履行建設單位安全監管責任，將工程項目發包給具備安全生產條件的單位，與施工單位簽訂專門的安全管理協議，加強對施工單位的安全督導檢查。