事故經過:
2006年7月21日晚18:30分,天津天鐵冶金集團有限公司燒結廠科場車間上夜班的甲班工段段長侯XX接到當日下午副主任宋XX,在交接班記錄上留交的作業(yè)通知:“2#翻車機托輪下面的礦槽,從今晚開始每班必須清干凈,白班夜班都的清”。侯XX組織當班人員10人于 7月21日19:30分左右,開始沿礦槽北側內壁由上至下進行清理作業(yè)。 21時左右,當日值夜班的副主任宋XX到達作業(yè)現場,因身體不適,于 23時左右離開。期間對錯誤的作業(yè)模式沒提出整改要求。7月22日凌晨1點25分,當清理接近到下料口時,料槽壁南側粘料發(fā)生“滑坡式”溜料,將正在清料的李XX (男,33歲,翻車機工,本工種工齡9年)埋人料中。侯XX立即組織現場人員進行搶救,同時通知操作室要救護車。救出后及時送往醫(yī)院,經醫(yī)院全力搶救無效,死于呼吸循環(huán)衰竭。
事故發(fā)生后公司立即成立了由副總經理為組長,安技處處長為副組長,安技處、公安鐵城分局、集團工會、勞動處參加的聯合事故調查組,展開事故現場勘察和調查取證工作。
在事故調查中發(fā)現,燒結廠料場車間在檢修作業(yè)中監(jiān)控不到位,沒有落實“危險作業(yè)管理制度”,對清礦槽作業(yè)的溜料危險性認識不足,針對性措施不利等原因造成責任事故。
事故類別:坍塌
事故原因:
1、燒結廠料場車間在本次清礦槽作業(yè)過程中,從作業(yè)指令下達到作業(yè)至事故發(fā)生。沒有嚴格執(zhí)行安全生產“五同時”和燒結廠《危險作業(yè)管理制度》中的審批程序和制定落實安全防范措施的要求,是這次事故的主要原因。
2、燒結廠料場車間,在本次清礦槽作業(yè)中,制定了沿槽北側內壁同下清料的作業(yè)模式。沒有對其它三側內壁沾料的處理要求。致使作業(yè)模式產生了事故隱患,是這起事故的直接原因。
3、燒結廠料場車間,沒有將《危險作業(yè)管理制度》在車間內認真進行宣傳和貫徹,致使職工對本次作業(yè)存在的溜料危險性不清,而且在本次作業(yè)過程中沒能落實《危險作業(yè)管理制度》的相關要求,是這次事故的主要管理原因。
4、燒結廠將清礦槽作業(yè)確定為危險作業(yè),但長期沒能執(zhí)行審批程序,有關監(jiān)督管理人員監(jiān)督不到位,是這起事故的直接管理原因。
5、規(guī)章制度不完善,清礦槽作業(yè)沒有具體的作業(yè)規(guī)范。
6、這次事故反映了燒結廠在安全生產規(guī)章制度的完善、安全要求的監(jiān)督落實、危險辨識控制等方面存在漏洞,是這起事故的管理原因。
防范措施:
1、立即召開事故現場會,便會公司及時吸取事故教訓,杜絕類似事故的發(fā)生。
2、責令燒結廠對清礦槽作業(yè)制訂出完善的安全措施,消除溜料、墜落等不安全因素確保作業(yè)安全。未制定出完善的清礦槽作業(yè)安全措施前,不得進行清礦槽作業(yè)。
3、燒結廠組織對安全生產規(guī)章制度的全面普查,按“兩對應一覆蓋”合法、嚴密、適用、有效的要求,對存在問題制定出“整改時間表”報公司安技處備案。
4、燒結廠組織一次安全生產規(guī)章制度的全員教育。
5、燒結廠組織一次危險有害因素的全員辨識活動,并按“六個對應”逐條落實。
6、在全公司開展安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程修訂完善和宣傳教育活動。在2006年12月31日前,公司和各單位安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程做到建立和健全。
對事故責任人的處理意見:
按照“四不放過”的原則。根據《天津天鐵冶金集團有限公司傷亡事故行政責任追究的規(guī)定》和有關要求,提議對事故責任人做出如下處理:
1、燒結廠料場車間副主任宋XX,在下達作業(yè)指令時,只將作業(yè)要求通過操作室留交給上夜班的甲班工段。即沒有執(zhí)行審批程序又沒有制訂安全措施,違反燒結廠《危險作業(yè)安全管理制度》第二條:“危險作業(yè)要制訂安全措施,由本部門領導簽字,報安全科和主管領導審批”的規(guī)定。同時違反了《天鐵集團安全生產責任制度》第十三條第八款:“對危險性作業(yè)應親臨現場指揮”的要求。在21時左右到達作業(yè)現場至23時左右離去,約兩個小時的現場管理中,對不安全作業(yè)模式沒提出改正要求,對本次事故負主要責任。決定給予行政記大過處分,并罰款2000元,寫出書面檢查,通報全公司。
2、燒結廠料場車間主任邊XX,在日常管理中沒有認真宣傳貫徹安全生產規(guī)章制度,在安全會議和安全活動中,無相關的記錄和資料。對清礦槽作業(yè)的安全管理要求缺乏針對溜料的措施,對這起事故負主管理責任,決定給予行政記過處分,罰款2000元,寫出書面檢查,通報全公司。
3、燒結廠料場車間甲班工段長候XX,副段長李XX,接受作業(yè)指令后,違反燒結廠《危險作業(yè)管理制度》第三條:“作業(yè)負責人,應向參加作業(yè)人員交待安全注意事項,制定防護措施,并檢查落實后放可作業(yè)”的規(guī)定,沒有問清清理方式和具體內容,采取了只清二側礦槽內壁,對其他三側內壁粘料無任何措施和錯誤作業(yè)模式,對這起事故負有直接責任,決定給予侯XX行政記過處分,罰款1500元,寫出書面檢查,通報全公司。對事故工亡人員李XX免于追究行政責任。
4、燒結廠主管安全生產副廠長韓XX,對屬危險作業(yè)的清礦槽作業(yè),長期不辦審批手續(xù),沒有監(jiān)督和考核,對這起事故負有監(jiān)督不到位的領導責任。決定給予行政嚴重警告處分,罰款1500元,寫出書面檢查,通報全公司。
5、燒結廠廠長時XX對本單位規(guī)章制度不完善,危險辯識與控制等方面存有漏洞,負有領導責任。決定給予行政警告處分,罰款1000元,寫出書面檢查,通報全公司。