一、事故經過：

　　2011年5月13日08時09分，甘肅發電公司甘谷發電廠處理#2爐（SG-1025/18.55-M725）撈渣機（GBL12tX40）故障結束后，在處理冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣從冷灰斗噴出，導致在撈渣機上部平臺和地面工作的9人不同程度燙傷。其中兩人（設備部主任、發電部副主任）搶救無效死亡，其他七名傷員（設備部副主任、發電部除灰專工、兩名檢修工、三名消防員）轉送西安救治。

　　5月12日9時15分，檢修人員處理“撈渣機找中心、鏈條入軌并找平衡”，開出熱力機械第一種工作票，工作內容為“2號爐撈渣機鏈條調整消缺”，發電部運行值班人員于10時07分許可開工。17時30分檢修工作完工，押票試轉，撈渣機過流跳閘，判斷故障為撈渣機鏈條刮板卡澀，隨即辦理工作票延期手續，處理刮板脫落、銷軸掉落缺陷。22時47分消缺結束。運行人員進行系統恢復。13日0時25分注水結束，運行人員組織開始排渣。西側關斷門打開后焦渣排放正常，東側焦渣下落不暢，經檢查在冷灰斗處灰渣蓬住，2時10分，值長向帶班領導匯報后聯系設備部、**等有關人員，并調來消防車進行沖渣排渣。工作至13日5時許，效果仍不明顯。現場生產管理人員、工程技術人員等到集控室旁會議室研究下一步處理方案。7時40分左右，生產副廠長、設備部主任、副主任、鍋爐點檢長、副總工程師兼發電部主任、發電部副主任、發電部除灰專工、檢修項目部經理等人返回現場。生產副廠長看了情況后，回辦公樓組織8點生產調度會，副總工程師兼發電部主任接電話后去查看脫硫系統缺陷，發電部副主任回集控室，鍋爐點檢長身體不適也離開了現場。08時10分，突然發生大量灰渣塌落,鍋爐下水封被破壞，熱汽、熱灰渣從撈渣機與液壓關斷門（打開狀態）結合部噴出，造成9名人員被燙傷。電廠立即啟動應急預案，將傷員送往醫院搶救。

　　二、原因分析：

　　1、檢修組織不力，缺陷處理時間過長，從許可開工到消缺最后結束進行了12小時40分鐘，致使灰渣過長時間無法排除。

　　2、危險點分析不夠，安全措施不完善，鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰渣的情況下，對作業可能存在灰渣塌落的風險認識不足，安全措施不完善，管理人員急于處置，造成多人聚集在撈渣機附近，以至突然發生塌落后人員躲閃不及燙傷。

　　3、安全意識不強，自我防范意識欠缺，日常的安全學習針對性不夠。危險點分析和預控沒有落實，對作業本身和周邊環境存在風險估計不足，對于可能造成的人身傷害意識不到。

　　三、防范措施：

　　1、在設備異常運行，危險沒有采取可靠措施控制，故障處理安全底數不清時，嚴禁冒險作業。加強危險點分析，做好風險防范措施,抓好現場措施落實。對于沖渣等安全風險較大的作業，防護措施必須經企業生產領導現場檢查確認后方可進行。

　　2、加大安全生產規章制度學習、執行的檢查力度，嚴格執行規程，培養良好的工作習慣，堅決杜絕經驗主義、克服管理工作的隨意性。