一、工程簡介及事故發(fā)生單位概況
（一）工程簡介。
欒城縣新建大型高溫水鍋爐供熱站項(xiàng)目為欒城縣政府惠民工程，建設(shè)方為欒城縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局（該局安排下屬供熱公司具體負(fù)責(zé)），施工方為河北德誠建設(shè)有限公司，監(jiān)理方為石家莊安泰建設(shè)監(jiān)理有限公司。項(xiàng)目地址位于欒城縣裕泰路以北，規(guī)劃東外環(huán)西側(cè)，占地面積3.5317公頃，建筑面積6683.01㎡，四周為欒城縣欒城鎮(zhèn)朱家莊耕地。該項(xiàng)目合同工期為2013年8月21日至2014年1月5日，共計(jì)135天，實(shí)際開工日期為2013年9月20日。鍋爐房主體工程為四層框架結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)高度20.97ｍ，抗震二級。截至事故發(fā)生時(shí)該項(xiàng)目已落實(shí)土地指標(biāo)，正在辦理規(guī)劃、施工許可等相關(guān)備案手續(xù)。
（二）事故發(fā)生單位概況。
1.欒城縣建設(shè)局供熱公司（以下簡稱供熱公司），為欒城縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局下屬事業(yè)單位。成立于1996年9月，法定代表人劉建雪，注冊資金1254萬元。事業(yè)單位法人證號113012400091，組織結(jié)構(gòu)代碼證40178648，供熱經(jīng)營許可證編號冀201201050058G。公司現(xiàn)有正式職工29人，下設(shè)辦公室、財(cái)務(wù)室和4個(gè)供熱站（供熱一站、二站、三站、大橋路站），供熱一站、二站和大橋路站為蒸汽換熱站，供熱三站為鍋爐供熱站。
2.河北德誠建設(shè)有限公司（以下簡稱德誠建設(shè)公司）。成立于2003年2月，營業(yè)執(zhí)照注冊號130124000007341，經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任公司，公司地址位于欒城縣宏達(dá)路南，法定代表人張聚輝。注冊資金3050萬元，現(xiàn)有員工700余人。經(jīng)營范圍房屋建筑工程總承包貳級；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級；防腐保溫工程專業(yè)承包叁級；市政公用工程施工總承包叁級；環(huán)保工程專業(yè)承包叁級。安全生產(chǎn)許可證編號（冀）JZ安許證字〔2005〕001887。
3.石家莊安泰建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱安泰監(jiān)理公司）。成立于1992年，2009年經(jīng)石家莊市體改委批準(zhǔn)，由原河北省第三工程建設(shè)監(jiān)理公司改制為股份制企業(yè)，營業(yè)執(zhí)照注冊號130100000073519，經(jīng)濟(jì)類型有限責(zé)任公司，公司地址位于石家莊市石風(fēng)路1號，法定代表人凌國岐，注冊資金300萬元，現(xiàn)有員工215人。經(jīng)營范圍房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級；建設(shè)工程項(xiàng)目管理；技術(shù)咨詢。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2014年1月3日8時(shí)許，供熱站項(xiàng)目木工班組對鍋爐房主體⑥—⑧軸及B—C軸之間的四層梁、板、柱模板支護(hù)及其支撐體系搭設(shè)完畢，模板支撐體系高15ｍ×寬7.5ｍ×長15ｍ。項(xiàng)目經(jīng)理孫建斌讓技術(shù)員于增信安排人員開始進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。澆筑作業(yè)由吳國忠?guī)ьI(lǐng)史心樂、吳國軍、史栓晨、吳錦濤等4人進(jìn)行，于增信在現(xiàn)場負(fù)責(zé)施工技術(shù)，監(jiān)理員萬躍宗在現(xiàn)場旁站監(jiān)理。
1月3日19時(shí)30分左右，已澆筑的混凝土結(jié)構(gòu)主體與⑥—⑧軸、B—C軸之間的四層梁、板、柱模板支護(hù)及其“滿堂紅”鋼管腳手架支撐體系一并發(fā)生坍塌，倒塌的廢墟堆積在二層結(jié)構(gòu)樓面上。并當(dāng)場造成吳國軍死亡，吳錦濤輕傷，史心樂、史栓晨被掩埋。
經(jīng)全力救援，至1月4日17時(shí)許，史心樂、史栓晨從倒塌的廢墟中被救出，經(jīng)確認(rèn)已死亡。
（二）事故救援過程。
事故發(fā)生后，正在食堂吃飯的孫建斌、于增信等人立即跑到現(xiàn)場組織搶救，同時(shí)撥打了119、120、110電話求助。幾分鐘后，救援人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場并展開救援。石家莊市安監(jiān)局、欒城縣政府及有關(guān)部門人員相繼迅速趕赴現(xiàn)場組織救援工作。
至1月4日17時(shí)許，經(jīng)過消防特勤大隊(duì)官兵21小時(shí)全力施救，受困的史心樂、史栓晨被相繼救出，經(jīng)確認(rèn)已死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
鍋爐房儲(chǔ)煤倉主體結(jié)構(gòu)高大模板支撐系統(tǒng)搭設(shè)及混凝土施工澆筑順序違反建筑施工規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，采取四層主體⑥—⑧軸、B—C軸之間的梁、板、柱整體支撐、不對稱澆筑，致使模板支撐體系整體失穩(wěn)、坍塌，現(xiàn)場四層作業(yè)人員隨大部坍塌的主體結(jié)構(gòu)及料具一同墜落。
（二）間接原因。
1．德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目部未按規(guī)定組織專家對專項(xiàng)方案進(jìn)行論證。違反《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》（建質(zhì)〔2009〕87號）第九條之規(guī)定，施工單位應(yīng)當(dāng)在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前編制專項(xiàng)方案；對于超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的高大模板支撐體系分部分項(xiàng)工程，施工單位未組織專家對專項(xiàng)方案進(jìn)行論證。
2. 德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目部未嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行施工作業(yè)。?現(xiàn)場實(shí)測架體腳手架管壁厚度為2.5mm，低于《鋼管腳手架扣件規(guī)范》（GB15831--2006）規(guī)范要求；?違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ130-2011）6.9.1條規(guī)定，步距偏大、立桿間距偏大，現(xiàn)場實(shí)際測量步距1.9m，部分立桿間距1.4 m×1.4m，均超出規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，局部雖設(shè)有少量豎向剪刀撐，但數(shù)量不夠，不符合規(guī)范要求；?高大模板支撐系統(tǒng)搭設(shè)不符合相關(guān)規(guī)定，違反《建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ162-2008）6.1.9條、6.2.4條規(guī)定，未設(shè)置水平剪刀撐、梁底無立桿，掃地桿接兩跨設(shè)置一道單向掃地桿，未雙向設(shè)置，未設(shè)置拉結(jié)點(diǎn)，縱橫向水平桿大部分采用搭接且搭接長度不夠，立桿接頭采用同步同跨內(nèi)對接，且距離主節(jié)點(diǎn)大于三分之一，從而引起立桿局部失穩(wěn)。④違反混凝土澆筑施工規(guī)范要求，在四層作業(yè)面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系整體失穩(wěn)、坍塌。
3．德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目部未制定專項(xiàng)施工方案。未對高大模板支撐系統(tǒng)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程制定專項(xiàng)施工方案，未執(zhí)行《建設(shè)工程高大模板支撐系統(tǒng)施工安全監(jiān)督管理導(dǎo)則》（建質(zhì)[2009]254號）之要求。
4. 德誠建設(shè)公司安全管理制度不健全，對職工安全教育培訓(xùn)不到位。供熱站項(xiàng)目施工現(xiàn)場腳手架搭設(shè)、模板支護(hù)及混凝土澆筑施工管理混亂，現(xiàn)場技術(shù)管理不到位，施工工序安排不合理，未安排專職安全管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督管理，作業(yè)現(xiàn)場安全管控缺失。
5．安泰監(jiān)理公司現(xiàn)場監(jiān)理人員不具備上崗資格，對供熱站項(xiàng)目監(jiān)理工作管理不到位。在該項(xiàng)目總監(jiān)因長期請假不能正常履職的情況下，未及時(shí)安排新的總監(jiān)對施工現(xiàn)場綜合監(jiān)理；現(xiàn)場監(jiān)理人員不具備監(jiān)理資格，無證上崗。
6．安泰監(jiān)理公司供熱站項(xiàng)目安全管理存在漏洞，對施工現(xiàn)場存在的事故隱患未及時(shí)進(jìn)行有效的制止和按規(guī)定上報(bào)。對施工單位存在的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程（高大模板支撐體系）施工方案在未進(jìn)行專家論證、未經(jīng)監(jiān)理審批的情況下，施工單位強(qiáng)行施工等問題缺乏有效監(jiān)管；在混凝土澆筑作業(yè)過程中又未對澆筑順序不當(dāng)?shù)戎卮箅[患及時(shí)糾正，未認(rèn)真履行旁站監(jiān)理職責(zé)，履職不到位。
7．德誠建設(shè)公司和安泰監(jiān)理公司均未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查要求。對安全生產(chǎn)大檢查工作重視程度不夠，日常安全檢查不到位，沒有嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，隱患排查治理工作存在盲區(qū)，安全巡檢走過場，沒有達(dá)到全覆蓋，對作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。
8．供熱公司對相關(guān)方責(zé)任主體協(xié)調(diào)管理不到位。未及時(shí)有效地督促相關(guān)方認(rèn)真履行職責(zé)，確保施工安全，未實(shí)施有效的監(jiān)督檢查。
9．欒城縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為供熱站項(xiàng)目的建設(shè)方及行業(yè)主管部門，對該工程的安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，相關(guān)人員履職不到位，沒有嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查的要求，對在建重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管重視程度不夠，日常安全檢查及督導(dǎo)落實(shí)不到位，缺乏有效的跟蹤督查。
10．欒城縣政府對建筑施工安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未認(rèn)真落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，對重點(diǎn)惠民建設(shè)工程安全管理工作部署檢查不到位。
（三）事故性質(zhì)。
這是一起因違反建筑工程施工安全管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，安全生產(chǎn)管理不到位，施工人員違章作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員。
1．史心樂，男，德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目混凝土澆筑工，在混凝土澆筑班組組長吳國中離開作業(yè)現(xiàn)場后，臨時(shí)負(fù)責(zé)澆筑施工。違反建筑物結(jié)構(gòu)主體混凝土澆筑順序要求，在四層作業(yè)面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。
2．史栓晨，男，德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目混凝土澆筑工。違反建筑物結(jié)構(gòu)主體混凝土澆筑順序要求，在四層作業(yè)面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。
3．吳國軍，男，德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目混凝土澆筑工。違反建筑物結(jié)構(gòu)主體混凝土澆筑順序要求，在四層作業(yè)面采取梁、板、柱整體澆筑，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。
（二）建議公司內(nèi)部處理人員。
4．王春發(fā)，男，德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目木工班班長，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場腳手架搭設(shè)及模板支護(hù)工作。違反《鋼管腳手架扣件規(guī)范》、《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》和《建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行腳手架搭設(shè)及模板支護(hù)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成德誠建設(shè)公司依照內(nèi)部規(guī)定給予開除，并扣除2014年安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金0.6萬元，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
5．張會(huì)貞，男，德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目材料員，負(fù)責(zé)鍋爐房主體工程材料租賃、采購工作。違規(guī)租賃不符合《鋼管腳手架扣件規(guī)范》（GB15831--2006）厚度要求的架體腳手架，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成德誠建設(shè)公司依照內(nèi)部規(guī)定給予開除，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
6．于增信，男，德誠建設(shè)公司供熱站項(xiàng)目技術(shù)員，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場技術(shù)工作。對施工現(xiàn)場腳手架搭設(shè)、模板支護(hù)及混凝土澆筑作業(yè)，未按監(jiān)理公司及有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行技術(shù)管理，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有主要技術(shù)責(zé)任。責(zé)成德誠建設(shè)公司依照內(nèi)部規(guī)定給予開除，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
7．趙惠軍，男，德誠建設(shè)公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司具體安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對供熱站項(xiàng)目安全管理不到位，對監(jiān)理提出的需對腳手架搭設(shè)和高大模板支護(hù)進(jìn)行專家論證的要求未落實(shí)，致使施工現(xiàn)場腳手架搭設(shè)、模板支護(hù)及混凝土澆筑違反建筑施工規(guī)范要求，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成德誠建設(shè)公司依照內(nèi)部規(guī)定給予撤職，扣除2014年安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金0.8萬元，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
8．王志建，男，德誠建設(shè)公司副總經(jīng)理兼總工，供熱站項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成德誠建設(shè)公司依照內(nèi)部規(guī)定給予撤職，扣除2014年安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金0.8萬元，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
9．萬躍宗，男，安泰監(jiān)理公司供熱站項(xiàng)目土建監(jiān)理（不具備監(jiān)理資格）。雖然向施工方提出了對腳手架搭設(shè)和高大模板支護(hù)方案進(jìn)行專家論證的要求，但未有效阻止施工方擅自施工行為，也未按規(guī)定向上級部門報(bào)告，致使施工現(xiàn)場腳手架搭設(shè)、模板支護(hù)不符合規(guī)范要求；在混凝土澆筑過程中，未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。責(zé)成安泰監(jiān)理公司依照內(nèi)部規(guī)定給予開除，同時(shí)安排具備專業(yè)資格的監(jiān)理人員完成該項(xiàng)目后續(xù)監(jiān)理工作，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
10．張瑞卯，男，安泰監(jiān)理公司供熱站項(xiàng)目土建監(jiān)理（不具備監(jiān)理資格）。雖然向施工方提出了對腳手架搭設(shè)和高大模板支護(hù)方案進(jìn)行專家論證的要求，但未有效阻止施工方擅自施工行為，也未按規(guī)定向上級部門報(bào)告，致使施工現(xiàn)場腳手架搭設(shè)、模板支護(hù)不符合規(guī)范要求；在混凝土澆筑過程中，未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。責(zé)成安泰監(jiān)理公司依照內(nèi)部規(guī)定給予開除，同時(shí)安排具備專業(yè)資格的監(jiān)理人員完成該項(xiàng)目后續(xù)監(jiān)理工作，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
11．喬建文，男，安泰監(jiān)理公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司工程業(yè)務(wù)工作。安排不具備監(jiān)理資格的人員進(jìn)行施工監(jiān)理，對施工現(xiàn)場腳手架搭設(shè)、模板支護(hù)和混凝土澆筑施工存在嚴(yán)重違規(guī)情況失察，造成模板支撐體系失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)成安泰監(jiān)理公司依照內(nèi)部規(guī)定給予開除，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
12．孫建斌，男，德誠建設(shè)公司供熱站工程項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)施工管理工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對監(jiān)理提出的需對腳手架搭設(shè)和高大模板支護(hù)進(jìn)行專家論證的方案未落實(shí)，致使施工現(xiàn)場腳手架搭設(shè)、模板支護(hù)及混凝土澆筑施工違反規(guī)范要求，導(dǎo)致模板支撐體系整體失穩(wěn)、坍塌，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成德誠建設(shè)公司依照內(nèi)部規(guī)定給予開除，建議建設(shè)主管部門吊銷其從業(yè)資格證，報(bào)石家莊市安全監(jiān)管局備案。
（三）建議給予行政處罰人員。
13．張聚輝，女，德誠建設(shè)公司法定代表人、董事長，為公司第