事故經過

　　某公司煉油廠硫磺回收車間新建投入使用僅87天的原料水罐罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產。

　　為盡快恢復生產，煉油廠把修復工作委托給某安裝工程公司。修復過程要先將連接此原料水罐與另一水罐的平臺及管線拆除。施工人員在車間的指導配合下，用吊車將連接兩水罐的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮氣對該管線進行了吹掃。之后，車間開具了用火票。

　　吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固，施工員到車間領取火票，并送給罐頂的氣焊工。同時，車間設備主任、設備員、監火員和操作工也到了罐頂。開始切割不久后，水罐發生爆炸著火。

　　事故原因

　　l、罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復。

　　2、搶修方案和施工作業風險評價存在欠缺，特別是對相連的另一水罐存在風險考慮不夠，方案不夠細致，操作性不強，工作計劃不周密。

　　3、違反用火安全管理制度，將一級用火作業自行降低為二級用火作業，且在作業現場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點及動火管線進行爆炸氣體采樣分析的情況下便開具了用火作業票。

　　4、施工人員安全生產素質不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監督管理不到位。一系列“三違”行為沒有得到有效監督：包括在罐內物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現場進行檢修作業準備工作；在對水罐取樣檢測前，車間就開出“罐內有限空間作業票”，允許施工作業人員進罐內作業；開具的用火作業票，動火時超過了規定時限。

　　經驗教訓

　　1、 安全意識薄弱、思想麻痹表現在具體工作上，事故發生在操作層，但實質在領導、在管理層面，主要是領導干部“安全第一”的思想不牢固、認識不到位；責任心不強、責任制不落實；心浮氣躁、作風不扎實；管理方式粗放、缺乏科學性和計劃性。所以領導要牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，加強安全意識，嚴肅安全思想。

　　2、加強員工教育，提高員工素質。在員工操作層面，要減少空洞的說教或以點帶面的一些簡單形式，要從思想和制度方面共同提高，幫助員工樹立起遵守操作紀律、工作紀律是保障自身安全的思想觀念。

　　3、落實規章制度。避免習慣性違章慢慢地變成“規范”操作，安全管理逐級弱化，安全制度沒有真正落實到基層、落實到人，管理工作不到位的現象。