一、基本情況
（一）事故企業(yè)基本情況
上栗縣正大出口花炮廠（以下簡稱正大花炮廠）位于上栗縣雞冠山鄉(xiāng)橫下村，安全生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證均在有效期內(nèi)，安全生產(chǎn)許可證號：（贛）YH安許證字[2013]110113號，許可生產(chǎn)范圍為：C級組合煙花類， C級爆竹類，A級煙火藥類（僅限亮珠自產(chǎn)自用）。主要負(fù)責(zé)人：黃善端；許可證有效期限：2013年10月22日至2016年10月21日。萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局、上栗縣花炮安監(jiān)局在2013年9月底對該廠進(jìn)行了現(xiàn)場驗(yàn)收審查，判定該企業(yè)符合安全生產(chǎn)許可條件。
（二）工房轉(zhuǎn)包分包情況
2014年11月，正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人黃善端將整條亮珠生產(chǎn)線、內(nèi)筒裝藥線部分車間、組裝生產(chǎn)線部分車間和一個(gè)成品倉庫轉(zhuǎn)包分包給黃先強(qiáng)生產(chǎn)煙花（未簽訂正式協(xié)議，但有口頭協(xié)議并收取了黃先強(qiáng)8萬元租金）；2015年2月25日黃善端與黃先強(qiáng)簽訂了租賃協(xié)議，約定租金33.8萬元（含稅費(fèi)10萬元），并于2015年3月和5月分別收取了黃先強(qiáng)10萬元，共計(jì)20萬元租金。
（三）生產(chǎn)組織分工和改變工房用途情況
由于存在轉(zhuǎn)包分包行為，正大花炮廠內(nèi)筒裝藥線及亮珠生產(chǎn)線出現(xiàn)2個(gè)生產(chǎn)單位，由黃善端和黃先強(qiáng)各自組織人員生產(chǎn)。
1.黃善端生產(chǎn)單位。使用工房為：29#、30#、32#、37#、38#、39#工房，原設(shè)計(jì)用途為：29#為原材料庫、30#為空筒庫、32#效果件中轉(zhuǎn)、37#混合藥中轉(zhuǎn)、38#藥物混合、39#工房為單料稱量，實(shí)際用途為：29#原材料庫，30#空筒庫，32#效果件中轉(zhuǎn)，37#裝筑藥，38#裝筑藥、39#單料稱量和藥物混合。
黃善端負(fù)責(zé)正大花炮廠全廠安全生產(chǎn)管理工作；詹秋生負(fù)責(zé)原材料發(fā)放和內(nèi)筒裝藥線安全管理；胡艷松負(fù)責(zé)組裝線安全管理和封好口的內(nèi)筒搬運(yùn)；江世德負(fù)責(zé)內(nèi)筒裝藥，楊思美負(fù)責(zé)藥物混合。
2.黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位。使用工房為：31#、33#、34#、35#、36#、40#和42#至52#工房（亮珠生產(chǎn)線），原設(shè)計(jì)用途為31#效果件中轉(zhuǎn)、33#點(diǎn)尾藥、34#內(nèi)筒中轉(zhuǎn)、35#裝筑藥、36#裝筑藥、40#亮珠中轉(zhuǎn)，42#至52#為亮珠生產(chǎn)線。實(shí)際用途為：31#效果件中轉(zhuǎn)，33#單料稱量，34#藥物混合，35#裝筑藥，36#裝筑藥，40#亮珠中轉(zhuǎn)庫；42#至52#工房為亮珠生產(chǎn)。
黃先強(qiáng)負(fù)責(zé)該生產(chǎn)單位的全面管理和原材料采購、產(chǎn)品銷售；楊芬芳負(fù)責(zé)記賬和登記工人做事的數(shù)量以及辦公室的日常工作；黃祖泉負(fù)責(zé)內(nèi)筒裝藥線安全管理和封好口的內(nèi)筒搬運(yùn)；李長根負(fù)責(zé)化工原材料的發(fā)放和亮珠線安全管理；陳昌筆負(fù)責(zé)藥物混合；楊海云負(fù)責(zé)內(nèi)筒裝藥。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
（一）事故發(fā)生前藥物領(lǐng)取、存放情況
1.黃善端生產(chǎn)單位：經(jīng)調(diào)查，6月16日15時(shí)左右，裝藥人員江世德從詹秋生處領(lǐng)取了高氯酸鉀50公斤，鋁粉30公斤，合金粉20公斤，硫磺30公斤，共計(jì)130公斤化工原材料存放于39#工房（原設(shè)計(jì)用途為單料稱量，危險(xiǎn)等級為1.3級，定量為200公斤），用于17日早上配藥并裝內(nèi)筒。
2.黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位：經(jīng)調(diào)查，6月16日15時(shí)左右裝藥人員楊海云從李長根處領(lǐng)取了高氯酸鉀100公斤，鋁粉30公斤，合金粉40公斤，硫磺30公斤，硝酸鋇50公斤，共計(jì)250公斤化工原材料存放于34#工房（原設(shè)計(jì)用途為內(nèi)筒中轉(zhuǎn)，危險(xiǎn)等級為1.1-2，定量為60公斤），亮珠6包（每包30公斤）存放于40#亮珠中轉(zhuǎn)庫，用于17日早上配藥并裝內(nèi)筒。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
經(jīng)調(diào)查，2015年6月17日2時(shí)左右，黃善端生產(chǎn)單位員工江世德、楊思美，黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位員工陳昌筆、楊海云進(jìn)入正大花炮廠內(nèi)筒裝藥線，其中江世德在38#工房進(jìn)行裝筑藥作業(yè)，楊思美在39#工房進(jìn)行單質(zhì)稱量和混藥作業(yè)，陳昌筆在34#工房進(jìn)行混藥作業(yè)，楊海云在35#工房進(jìn)行裝筑藥作業(yè)；6時(shí)左右在廠內(nèi)食堂吃完早餐后，江世德等4人又返回到內(nèi)筒生產(chǎn)線進(jìn)行作業(yè)；湯功友、羅代伏（亮珠生產(chǎn)線操作工）進(jìn)入亮珠生產(chǎn)線清理打掃車間衛(wèi)生，李長根（亮珠生產(chǎn)線安全管理人員）也進(jìn)入亮珠生產(chǎn)線將亮珠轉(zhuǎn)運(yùn)至40#亮珠中轉(zhuǎn)庫，門衛(wèi)張光友、廚師應(yīng)圣祥在門衛(wèi)室看電視（其中陳昌筆、楊海云、湯功友、羅代伏、李長根5人屬黃先強(qiáng)方員工；江世德、楊思美、張光友、應(yīng)圣祥4人屬黃善端方員工）。7時(shí)10分許，江世德因操作不當(dāng)（摩擦或撞擊）引發(fā)爆炸，引發(fā) 38#工房首先發(fā)生爆炸，同時(shí)造成相鄰的39#工房殉爆，其爆炸拋撒物引發(fā)存有大量裸露藥的34#、35#工房相繼發(fā)生爆炸。
爆炸時(shí)，黃善端生產(chǎn)單位使用的39#工房內(nèi)單質(zhì)原材料將近用完，已混成具有爆炸性的煙火藥（部分已裝入內(nèi)筒、部分待裝）。事故發(fā)生前38#工房內(nèi)筒裝筑藥近540餅，每餅61個(gè)，經(jīng)檢測此效果內(nèi)筒單個(gè)含藥量3.4克（全部為開包藥），經(jīng)計(jì)算藥量為112公斤。裝好藥物的內(nèi)筒沒有及時(shí)運(yùn)走，等待當(dāng)天上午8時(shí)后由胡艷松運(yùn)到32#內(nèi)筒中轉(zhuǎn)庫。爆炸時(shí)，38#工房（設(shè)計(jì)用途為藥物混合，危險(xiǎn)等級為1.1-1，定量為3公斤）和39#工房至少有煙火藥100多公斤，且大部分藥物集中在38#工房（該工房存藥量超過規(guī)定藥量30倍以上）。
黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位使用的35#工房內(nèi)筒裝筑藥近540餅，每餅61個(gè)，經(jīng)檢測此效果內(nèi)筒單個(gè)含藥量8.72克（其中開包藥2.5克左右），經(jīng)計(jì)算藥量為287公斤。裝好藥物的內(nèi)筒沒有及時(shí)運(yùn)走，等待當(dāng)天上午8時(shí)后由黃祖泉運(yùn)到31#內(nèi)筒中轉(zhuǎn)庫。爆炸時(shí)，34#工房和35#工房（設(shè)計(jì)用途為裝藥，危險(xiǎn)等級為1.1-1，定量為3公斤）至少有煙火藥280多公斤，且大部分藥物集中在35#工房（該工房存藥量超過規(guī)定藥量近100倍）。
（三）事故傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況
本次事故共造成4人死亡，34#、35#、38#、39#工房炸毀。
1.事故死亡人員情況。
（1）陳昌筆 男，50歲，家住湖南省瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)碧溪村碧溪片橝樹組109號，身份證號：43012319641215803X。
（2）楊海云 男，40歲，家住湖南省瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)碧溪村碧溪片橝樹組108號，身份證號：430123197409098018。
（3）江世德 男，51歲，家住湖南省瀏陽市大瑤鎮(zhèn)李畋村石下片金都區(qū)191號，身份證號：430123196305047094。
（4）楊思美 男，35歲，家住湖南省瀏陽市澄潭江鎮(zhèn)碧溪村碧溪片橝樹組107號，身份證號：430181198003258016。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
據(jù)上栗縣雞冠山鄉(xiāng)政府估算，事故直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)475萬元。其中：死亡人員賠償金359萬元；事故造成企業(yè)內(nèi)部工房、辦公樓、生產(chǎn)設(shè)施等損失26萬元；對周邊群眾造成的財(cái)產(chǎn)損失賠償80萬元；事故應(yīng)急救援費(fèi)用10萬元。
三、應(yīng)急救援處置情況
（一）應(yīng)急救援和善后工作情況
1.應(yīng)急救援情況。
2015年6月17日7時(shí)15分，正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人黃善端在家里接到門衛(wèi)張光友報(bào)告說廠內(nèi)發(fā)生事故后，于7時(shí)20分左右趕到事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)34#、35#、38#、39#工房完全炸毀，工人楊思美受傷（血肉模糊，少了一條腿），為其工作的江世德聯(lián)系不上。
7時(shí)20分左右雞冠山鄉(xiāng)政府協(xié)管花炮安全同志接到鄉(xiāng)政府干部反映正大花炮廠發(fā)生爆炸，隨即趕赴事故現(xiàn)場，并在途中電話通知鄉(xiāng)政府花炮辦主任要求其通知花炮辦全體人員立即趕往事故現(xiàn)場，并隨后電話向鄉(xiāng)黨委書記報(bào)告。7時(shí)30分左右，該同志及花炮辦相關(guān)人員到達(dá)事故現(xiàn)場，正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人黃善端向他們報(bào)告說事故造成1人失聯(lián)、1人重傷，重傷者已由黃磊（黃善端兒子）用私家車送往醫(yī)院（重傷者在送醫(yī)院途中死亡，黃磊當(dāng)即將這一情況向黃善端報(bào)告，但黃善端未及時(shí)將情況向當(dāng)?shù)卣块T報(bào)告而是直至6月18上午雞冠山鄉(xiāng)政府有關(guān)同志向其詢問重傷人員情況時(shí)才如實(shí)報(bào)告）。協(xié)管同志對黃善端要求：一是企業(yè)必須全力搶救傷員；二是企業(yè)組織安全管理人員進(jìn)行搶險(xiǎn)，防止二次事故發(fā)生；三是企業(yè)組織人員對失聯(lián)人員進(jìn)行搜救。7時(shí)40分左右，該同志看到有2人從現(xiàn)場逃離（經(jīng)事后查明，兩人系亮珠生產(chǎn)線湯功友、羅代伏，從現(xiàn)場逃離后一直處于關(guān)機(jī)狀態(tài)，至6月19日才找到），于是追問黃善端事發(fā)現(xiàn)場到底有幾人作業(yè)？黃善端回答說可能有4人作業(yè)，具體人數(shù)他不能確定，需問安全管理人員黃祖泉才能確定；經(jīng)詢問黃祖泉后，廠方堅(jiān)定認(rèn)為事發(fā)現(xiàn)場只有4人作業(yè)。
7時(shí)30分左右，鄉(xiāng)黨委書記接到協(xié)管同志電話報(bào)告后，立即趕往現(xiàn)場，并在趕赴現(xiàn)場途中電話向縣主管部門進(jìn)行了報(bào)告，同時(shí)啟動(dòng)了雞冠山鄉(xiāng)花炮安全事故應(yīng)急預(yù)案，安排黨政辦主任通知鄉(xiāng)班子成員、應(yīng)急分隊(duì)趕赴現(xiàn)場。7時(shí)45分左右，該同志到達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)現(xiàn)場情況對所有班子成員就現(xiàn)場救援、排險(xiǎn)等工作進(jìn)行了分工，成立了現(xiàn)場指揮部，設(shè)立了現(xiàn)場救援排險(xiǎn)組、現(xiàn)場秩序維護(hù)組、思想穩(wěn)控組、善后處置組、宣傳報(bào)道組、后勤保障組6個(gè)工作組。并提出要求：一是全力救治重傷人員；二是加緊搜救失聯(lián)人員；三是加強(qiáng)現(xiàn)場排險(xiǎn)，防止二次事故；四是進(jìn)一步核實(shí)事故發(fā)生前作業(yè)人員人數(shù)；五是維護(hù)現(xiàn)場秩序；六是做好信息上報(bào)；七是保障搜救、排險(xiǎn)工具到位。
9時(shí)40分左右，廠區(qū)內(nèi)原材料和半成品妥善轉(zhuǎn)移，事故現(xiàn)場排險(xiǎn)工作基本結(jié)束。
9時(shí)50分許上栗縣分管副縣長、萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局分管副局長等同志到達(dá)事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置。
10時(shí)20分，現(xiàn)場指揮部接到反映廠區(qū)下方山塘中可能有殘骸報(bào)告后，對現(xiàn)場搜救方案進(jìn)行了調(diào)整。一是組織人員對山塘進(jìn)行排水、清理；二是加派人員繼續(xù)對事故現(xiàn)場附近山頭進(jìn)行搜尋。
13時(shí)20分左右，在外開會(huì)的鄉(xiāng)長到達(dá)現(xiàn)場，與鄉(xiāng)黨委書記商量后調(diào)整分工（鄉(xiāng)長現(xiàn)場指揮、書記負(fù)責(zé)資金籌集用于善后處理），根據(jù)山塘排水進(jìn)展情況，鄉(xiāng)長要求后勤保障組增調(diào)抽水機(jī)加快山塘排水，并聯(lián)系消防協(xié)助排水。因抽水機(jī)功率不夠，排水進(jìn)展緩慢。
15時(shí)左右，萍鄉(xiāng)市政法委書記趕到并查看事故現(xiàn)場、指導(dǎo)應(yīng)急處置并主持召開全縣緊急安全生產(chǎn)會(huì)議。
15時(shí)30分左右，搜救人員在附近山頭找到較多遺骸、結(jié)合正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人黃善端提供情況，推測失聯(lián)人員（江世德）已死亡；17時(shí)左右，死者家屬來廠后，向現(xiàn)場指揮部反映還有2人（楊海云、陳昌筆）也在正大花炮廠工作，且一直無法取得聯(lián)系。針對這一信息，現(xiàn)場指揮部立即組織人員詢問黃善端（正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人）、張光友（門衛(wèi)）、黃祖泉（安全管理人員）、應(yīng)圣祥（廚師）等人，匯集信息后確定6月17日進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)的作業(yè)人員共7人：即亮珠生產(chǎn)線的湯功友、羅代伏、李長根，內(nèi)筒生產(chǎn)線重傷1人（楊思美），死亡1人（江世德），其他失聯(lián)人員（陳昌筆、楊海云）信息與家屬反映情況一致。但由于當(dāng)時(shí)信息混亂，事發(fā)現(xiàn)場又無證據(jù)證明失聯(lián)人員已死亡或逃離，為此，現(xiàn)場指揮部決定，通過排干山塘找到確定證據(jù)后再報(bào)，并連夜調(diào)集挖掘機(jī)挖塘破壩排水。
19時(shí)左右，挖掘機(jī)到達(dá)現(xiàn)場，但由于山塘主及山塘下方田主不同意挖壩排水，加上當(dāng)晚天下暴雨，山塘排水進(jìn)展緩慢；一直到18日0時(shí)左右做通水塘主及田主工作后，挖掘機(jī)才于0時(shí)30分開始挖壩排水。
6月18日9時(shí)30分左右，山塘上部分水基本排干，發(fā)現(xiàn)兩大塊殘骸和零碎殘骸，經(jīng)組織家屬進(jìn)行辨認(rèn)，于11時(shí)左右確定大塊殘骸為陳昌筆遺骸；隨著水逐漸排干，又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)殘骸；15時(shí)左右根據(jù)家屬對殘骸的反復(fù)辨認(rèn)，初步確定為江世德、楊海云遺骸。至6月18日17時(shí)左右確定此次事故造成4人死亡。
6月19日，現(xiàn)場指揮部再次組織機(jī)關(guān)干部30人、村民15人對周邊200-400米山頭進(jìn)行搜尋，至10時(shí)左右又搜導(dǎo)到部分殘骸。
2.善后工作情況。
事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣J(rèn)真開展了善后工作。現(xiàn)場指揮部組織人員與傷亡人員家屬對接，安排好家屬食宿，安撫家屬情緒，6月19日10時(shí)左右與4名死者家屬簽訂賠償協(xié)議，善后款全部到位并付給死者家屬，善后工作全部完成。
（二）信息報(bào)送情況
2015年6月17日7時(shí)15分左右，正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人黃善端在家里接到門衛(wèi)張光友電話反映廠內(nèi)發(fā)生了爆炸。7時(shí)20分左右，黃善端到達(dá)事故現(xiàn)場。7時(shí)30分左右，黃善端向趕到現(xiàn)場的雞冠山鄉(xiāng)協(xié)管花炮安全同志及鄉(xiāng)花炮辦負(fù)責(zé)同志報(bào)告說事故造成1人重傷，1人失聯(lián)。
10時(shí)2分，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局報(bào)告：正大花炮廠因天氣異常引起花炮原材料藥物自燃，發(fā)生燃爆，造成1人重傷，1人失蹤。10時(shí)29分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報(bào)；10時(shí)58分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報(bào)省安監(jiān)局。
續(xù)報(bào)一：2015年6月17日17時(shí)12分，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局續(xù)報(bào)失聯(lián)人員已死亡情況；22時(shí)左右，根據(jù)上栗縣花炮安監(jiān)局要求，雞冠山鄉(xiāng)政府又將核實(shí)后的死傷人員基本信息上報(bào)。22時(shí)27分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報(bào)；22時(shí)36分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報(bào)省安監(jiān)局。
續(xù)報(bào)二：2015年6月18日17時(shí)8分，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局續(xù)報(bào)現(xiàn)場搜救基本情況及重傷人員已死亡情況；18時(shí)8分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報(bào)；18時(shí)40分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報(bào)省安監(jiān)局。
續(xù)報(bào)三：2015年6月19日8時(shí)13分，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局續(xù)報(bào)事故造成4人死亡情況； 8時(shí)58分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報(bào)；9時(shí)12分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報(bào)省安監(jiān)局。
續(xù)報(bào)四：2015年6月20日8時(shí)，雞冠山鄉(xiāng)政府向上栗縣花炮安監(jiān)局續(xù)報(bào)事故造成4人死亡，確定無新增人員傷亡，善后工作處理到位情況；8時(shí)50分，上栗縣花炮安監(jiān)局將此信息向萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局續(xù)報(bào)；9時(shí)4分，萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局將此信息報(bào)省安監(jiān)局。
省安監(jiān)局于2015年6月19日17時(shí)左右向國家安監(jiān)總局報(bào)事故情況。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因。
（1）現(xiàn)場操作人員在38#工房進(jìn)行內(nèi)筒裝藥作業(yè)時(shí)，操作不當(dāng)（摩擦或撞擊）引發(fā)爆炸。
（2）作業(yè)工房存藥量嚴(yán)重超量，38#工房爆炸致使39#工房殉爆。38#、39#號工房爆炸拋撒物引發(fā)34#、35#工房發(fā)生爆炸。
2.間接原因
（1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，是事故發(fā)生的主要原因。
一是正大花炮廠違法轉(zhuǎn)包分包。正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人黃善端違法將亮珠生產(chǎn)線、內(nèi)筒生產(chǎn)線和部分組裝生產(chǎn)線轉(zhuǎn)包分包給瀏陽市大瑤鎮(zhèn)黃先強(qiáng)組織生產(chǎn)，黃先強(qiáng)違法承包違法生產(chǎn)，造成正大花炮廠人為存在兩個(gè)生產(chǎn)單位，且沒有納入到統(tǒng)一管理。這是事故發(fā)生的主要原因之一。
二是正大花炮廠（黃善端生產(chǎn)單位）、黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位“三超一改”情況嚴(yán)重，超范圍生產(chǎn)（內(nèi)筒單發(fā)的開包藥超過2g，屬于B級產(chǎn)品），嚴(yán)重超人員、超藥量、擅自改變工房用途組織生產(chǎn)。這是事故發(fā)生的主要原因之一。
三是正大花炮廠安全生產(chǎn)責(zé)任制度執(zhí)行不嚴(yán)，未落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)值班和職工進(jìn)出廠登記制度。平常生產(chǎn)時(shí)主要負(fù)責(zé)人經(jīng)常不在廠內(nèi)，且安全管理人員未真正做到值班值守；門衛(wèi)登記制度形同虛設(shè)，門衛(wèi)對進(jìn)出人員不進(jìn)行登記，致使事故發(fā)生時(shí)有關(guān)人員失蹤后現(xiàn)場救援人員未能及時(shí)察覺；黃善端在接到黃磊電話得知重傷人員楊思美在送醫(yī)院途中死亡后，未及時(shí)將情況向當(dāng)?shù)卣块T報(bào)告。這是導(dǎo)致事故發(fā)生后傷亡人員核實(shí)不清、信息報(bào)送不準(zhǔn)確的主要原因。
四是正大花炮廠（黃善端生產(chǎn)單位）、黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位違法安排未經(jīng)安全培訓(xùn)人員、危險(xiǎn)工序無證人員上崗作業(yè)（事故死亡人員有3人無特種作業(yè)人員操作證，即楊思美、陳昌筆、楊海云）。這是事故發(fā)生的主要原因之一。
五是正大花炮廠（黃善端生產(chǎn)單位）、黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位為避免轉(zhuǎn)包分包及改變工房用途行為被發(fā)現(xiàn)，安排內(nèi)筒裝藥線長期在凌晨時(shí)間違法違規(guī)組織生產(chǎn)，且對于執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)的事故隱患整改不落實(shí)到位。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
六是正大花炮廠（黃善端生產(chǎn)單位）、黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位原材料發(fā)放管理混亂，原材料提前發(fā)放時(shí)間過長，導(dǎo)致原材料從領(lǐng)取到開始藥物混合、裝藥的這段時(shí)間處于無人監(jiān)管狀態(tài)，藥物混合和裝藥時(shí)現(xiàn)場沒有企業(yè)安全管理人員監(jiān)管是造成事故發(fā)生的重要原因。
（2）上栗縣雞冠山鄉(xiāng)政府對轄區(qū)企業(yè)雖然經(jīng)常性檢查，但監(jiān)管能力較弱，檢查方式方法簡單，安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍素質(zhì)不高，監(jiān)督檢查不細(xì)不嚴(yán)不實(shí)，監(jiān)管執(zhí)法人員多次現(xiàn)場監(jiān)督檢查但未能發(fā)現(xiàn)正大廠轉(zhuǎn)包分包和改變工房用途的違法行為，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。
（3）上栗縣雞冠山鄉(xiāng)政府事故應(yīng)急處置能力不強(qiáng)是造成事故發(fā)生后傷亡人員核實(shí)不能第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確掌握上報(bào)的主要原因。
（4）上栗縣花炮安監(jiān)局對全縣煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督執(zhí)法工作有計(jì)劃有行動(dòng)，但監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)水平低，監(jiān)管人員業(yè)務(wù)不精，監(jiān)管執(zhí)法人員對正大花炮廠雖有檢查、對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患也下達(dá)了責(zé)令限期整改的相關(guān)文書，但對上栗縣雞冠山鄉(xiāng)政府煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查指導(dǎo)不力，縣鄉(xiāng)兩級煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法銜接配合不到位，致使正大廠較長時(shí)期存在的轉(zhuǎn)包分包和改變工房用途違法行為而未能發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。
（5）上栗縣政府對煙花爆竹“打非治違”工作雖然有部署有安排，但在狠抓煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)方面不力，在督促落實(shí)縣鄉(xiāng)執(zhí)法機(jī)構(gòu)開展工作方面還存在薄弱環(huán)節(jié)，對非法違法行為在監(jiān)督方法和手段上沒有得力有效的措施，同時(shí)應(yīng)急管理水平不高，預(yù)案啟動(dòng)不及時(shí)是導(dǎo)致事故發(fā)生和事故發(fā)生后傷亡人員核實(shí)不準(zhǔn)確的重要原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上栗縣正大花炮廠“6•17”爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任劃分及處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員
陳昌筆、楊海云、江世德、楊思美均在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
（二）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員
1.黃善端，正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人，黃善端生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人。未履行安全生產(chǎn)法律規(guī)定的主體責(zé)任，違規(guī)將不符合生產(chǎn)工序要求的工房轉(zhuǎn)包至他人，擅自改變部分工房用途，致使正大花炮廠安全管理混亂，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任；同時(shí)在獲知重傷者楊思美已在送醫(yī)院途中死亡，未及時(shí)將該事實(shí)向當(dāng)?shù)卣块T報(bào)告，對遲報(bào)事故負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《刑法》第一百三十四條，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于6月19日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，7月3日被批準(zhǔn)逮捕。
2.黃先強(qiáng)，正大花炮廠部分工房承包人，即黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人。違規(guī)使用不符合生產(chǎn)工序要求的工房非法組織生產(chǎn)經(jīng)營，擅自改變部分租用工房用途，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。同時(shí)，未取得安全生產(chǎn)許可證擅自組織煙花爆竹生產(chǎn)活動(dòng)，屬非法生產(chǎn)行為。根據(jù)《刑法》第一百三十四條，因涉嫌重大責(zé)任事故罪，于6月19日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，7月3日被批準(zhǔn)逮捕。
對其他涉嫌犯罪的人員，由司法機(jī)關(guān)依法開展調(diào)查。
（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員
1.歐陽德鳳，男，1970年9月出生，中共黨員，上栗縣雞冠山鄉(xiāng)花炮辦干事，正大花炮廠駐廠安監(jiān)員（事業(yè)編干部）。該同志作為駐廠安監(jiān)員，對廠區(qū)安全管控不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細(xì)致，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予降低崗位等級處分。
2.黃宏，男，1985年4月出生，中共黨員，上栗縣雞冠山鄉(xiāng)安監(jiān)辦主任（事業(yè)編干部），主要負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)花炮安全監(jiān)管、打非工作。該同志作為負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)花炮安全監(jiān)管人員，對本鄉(xiāng)一線安全生產(chǎn)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)不到位，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細(xì)致，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予記過處分。
3.鄧海，男，1980年11月出生，中共黨員，上栗縣雞冠山鄉(xiāng)維穩(wěn)信息督查員（事業(yè)編干部），協(xié)管花炮安全、花炮打非、信訪綜治穩(wěn)定工作。該同志作為協(xié)管花炮安全領(lǐng)導(dǎo)，對本鄉(xiāng)一線安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)不到位，疏于安全管理，監(jiān)督檢查缺失，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予記過處分。
4.劉錦國，男，1972年9月出生，中共黨員，中共上栗縣雞冠山鄉(xiāng)委員會(huì)副書記、鄉(xiāng)安委辦副主任，主管政法、綜治信房穩(wěn)定工作，分管花炮安全、花炮打非等工作。該同志作為鄉(xiāng)安委會(huì)副主任，是全鄉(xiāng)花炮安全生產(chǎn)的重要責(zé)任人，對本鄉(xiāng)一線安全生產(chǎn)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條，建議給予黨內(nèi)警告處分。
5.張金華，女，1974年1月出生，中共黨員，中共上栗縣雞冠山鄉(xiāng)委員會(huì)副書記、鄉(xiāng)政府鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)安委會(huì)主任，主持鄉(xiāng)政府全面工作。該同志作為該鄉(xiāng)鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)安委會(huì)主任，是全鄉(xiāng)花炮安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，疏于安全管理，沒有完全履行好職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條，建議給予行政記過處分。
6.黎軍，男，1978年2月出生，中共黨員，中共上栗縣雞冠山鄉(xiāng)委員會(huì)書記，主持鄉(xiāng)黨委全面工作。該同志作為該鄉(xiāng)黨委書記，是全鄉(xiāng)花炮安全生產(chǎn)的重要負(fù)責(zé)人，對事故隱患督促整改不到位，對本鄉(xiāng)一線安全生產(chǎn)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條，建議給予黨內(nèi)警告處分。
7.肖萍均，男，1970年11月出生，中共黨員，上栗縣花炮安監(jiān)局執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長（事業(yè)編干部），主要負(fù)責(zé)全縣花炮企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。該同志作為縣花炮安監(jiān)局花炮安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)人員，沒有嚴(yán)格落實(shí)花炮安全生產(chǎn)管理有關(guān)規(guī)定，對安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細(xì)致，對事故發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予警告處分。
8.崔新明，男，1979年8月出生，中共黨員，上栗縣花炮安監(jiān)局執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長（事業(yè)編干部），主要負(fù)責(zé)全縣花炮企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。該同志作為縣花炮安監(jiān)局花炮安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查領(lǐng)導(dǎo)人員，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細(xì)致，對本大隊(duì)開展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管部門的重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條，建議給予警告處分。
9.王均禮，男，1979年6月出生，中共黨員，上栗縣花炮安監(jiān)局局長，主要負(fù)責(zé)全縣花炮安全監(jiān)管工作。該同志作為縣花炮安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)人員，對縣鄉(xiāng)兩級安全生產(chǎn)執(zhí)法隊(duì)伍安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)督促不力，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管部門的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》，建議對其誡勉談話。
10.易剛，男，1972年9月出生，中共黨員，上栗縣政府副縣長，協(xié)助縣長分管花炮安全監(jiān)管（花炮危爆）、花炮發(fā)展等工作，同時(shí)兼任縣安委會(huì)常務(wù)副主任。該同志作為全縣負(fù)責(zé)花炮安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)人員、縣安委會(huì)常務(wù)副主任，對有關(guān)職能部門和鄉(xiāng)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)指導(dǎo)督促不力，對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《關(guān)于對黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢的暫行辦法》，建議對其誡勉談話。
（四）行政處罰及問責(zé)建議
1.正大花炮廠，主體責(zé)任不落實(shí)致使發(fā)生較大事故，不具備《安全生產(chǎn)許可證條例》第六條規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十條規(guī)定，建議責(zé)成上栗縣政府依法對正大花炮廠予以關(guān)閉；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一〇九條和《安全生產(chǎn)許可證條例》第十四條第二款規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法吊銷其安全生產(chǎn)許可證，并處60萬元罰款；
2.黃善端，正大花炮廠主要負(fù)責(zé)人。未履行《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法對其處上一年年收入百分之四十的罰款；未及時(shí)將重傷人員楊思美在送醫(yī)院途中死亡的信息向當(dāng)?shù)卣块T報(bào)告，存在遲報(bào)事故的行為，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法對其處上一年年收入百分之六十的罰款。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款規(guī)定，其自刑罰執(zhí)行完畢之日起五年內(nèi)，不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人（列入煙花爆竹行業(yè)禁入黑名單）。
3.黃先強(qiáng)，正大花炮廠內(nèi)黃先強(qiáng)生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人，主體責(zé)任不落實(shí)致使發(fā)生較大事故；同時(shí)存在非法生產(chǎn)經(jīng)營煙花爆竹行為。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一〇九條規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法對其處60萬元罰款。依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》第十九條規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法對其處10萬元罰款。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款規(guī)定，其自刑罰執(zhí)行完畢之日起五年內(nèi)，不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人（列入煙花爆竹行業(yè)禁入黑名單）。
4.詹秋生、黃祖泉、李長根，正大花炮廠安全管理人員，未履行《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定的職責(zé)，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，由安監(jiān)部門撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格的處罰（列入煙花爆竹行業(yè)禁入黑名單）。
5.上栗縣政府安全生產(chǎn)工作措施落實(shí)不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位；應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)不及時(shí)，未依法成立事故救援機(jī)構(gòu)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立的救援機(jī)構(gòu)缺少醫(yī)療救護(hù)隊(duì)未予糾正，致使未能及時(shí)掌握事故重傷人員死亡的信息。對事故發(fā)生和事故信息報(bào)送不準(zhǔn)確負(fù)有一定責(zé)任。建議責(zé)成向萍鄉(xiāng)市政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
6.萍鄉(xiāng)市安監(jiān)局安全生產(chǎn)工作措施落實(shí)不力，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議責(zé)成向萍鄉(xiāng)市政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
六、事故防范和整改措施
“6·17”事故的發(fā)生給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)造成了嚴(yán)重?fù)p失、情節(jié)十分惡劣、教訓(xùn)十分深刻。各煙花爆竹產(chǎn)地政府和各有關(guān)部門要認(rèn)真汲取“6•17”事故深刻教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)采取有效措施，有效防范類似事故再次發(fā)生。
（一）進(jìn)一步強(qiáng)化“紅線”意識，健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系
樹立安全生產(chǎn)紅線意識，全面落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”、“失職追責(zé)”和 “五級五覆蓋”；依法建立安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的“五個(gè)全覆蓋”；堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，推動(dòng)地方政府在新一輪機(jī)構(gòu)改革中進(jìn)一步明確有關(guān)部門的安全監(jiān)管職責(zé)；健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度，加大安全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)考核力度，嚴(yán)格落實(shí)“一票否決”制度，切實(shí)提升安全生產(chǎn)執(zhí)行力。
（二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
督促煙花爆竹企業(yè)將管理制度落實(shí)到位、加大安全投入、強(qiáng)化改造提升。按照“五落實(shí)、五到位”的要求，建立完善企業(yè)負(fù)責(zé)人值班（帶班）制度。定期開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工遵章守紀(jì)的意識，真正發(fā)揮專職安全管理員的作用；切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)門衛(wèi)進(jìn)出廠安全管理，對進(jìn)出生產(chǎn)區(qū)域的人員嚴(yán)格登記，杜絕無關(guān)人員進(jìn)出生產(chǎn)區(qū)域，隨時(shí)掌握廠區(qū)內(nèi)人員數(shù)量及分布情況。按照國家安全監(jiān)管總局辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)“三庫”建設(shè)的通知》（安監(jiān)總廳管三〔2015〕59號）要求，督促煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)切實(shí)加強(qiáng)“三庫”建設(shè)和管理，對“三庫”不能滿足生產(chǎn)需要的不得進(jìn)行生產(chǎn)。
（三）加強(qiáng)安全監(jiān)管執(zhí)法工作
按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)〔2015〕20號）的要求，重點(diǎn)落實(shí)縣、鄉(xiāng)兩級政府“打非治違”的責(zé)任。加強(qiáng)對基層監(jiān)管干部的法律法規(guī)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過專家授課、事故警示教育及現(xiàn)場檢查等方式，提升監(jiān)管干部的業(yè)務(wù)能力。重點(diǎn)加強(qiáng)對轉(zhuǎn)包分包等隱蔽非法違法行為的識別能力（重點(diǎn)甄別非法違法行為跡象、加強(qiáng)非工作時(shí)段巡查檢查），做好檢查后的銜接及整改落實(shí)情況的跟蹤。要按照“五查”（查非法、查圖紙、查管理、查制度、查設(shè)施）要求，采取“四不兩直”方式，針對企業(yè)容易進(jìn)行隱蔽違法生產(chǎn)的時(shí)段和部位進(jìn)行檢查，嚴(yán)肅查處煙花爆竹企業(yè)轉(zhuǎn)包分包、租用生產(chǎn)線、“三超一改”等嚴(yán)重違法違規(guī)行為。同時(shí)，進(jìn)一步完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對煙花爆竹非法生產(chǎn)行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即取締；對發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)許可證過期仍然組織生產(chǎn)的，一律下達(dá)執(zhí)法文書責(zé)令立即停產(chǎn)，限期整改到位；對發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在“三超一改”、轉(zhuǎn)包分包、多股東各自組織生產(chǎn)及“三庫四防”不符合要求等違法違規(guī)行為的，一律先行責(zé)令停產(chǎn)，并依法采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的吊銷安全生產(chǎn)許可證并納入安全誠信“黑名單”。
（四）加強(qiáng)事故信息報(bào)送和應(yīng)急管理
嚴(yán)格按照“國務(wù)院493號令”規(guī)定，及時(shí)、完整、真實(shí)地向事故信息法定接受單位逐級報(bào)送信息；建立完善事故信息舉報(bào)受理制度、事故信息督察核實(shí)制度，對報(bào)送的事故信息要盡快核準(zhǔn)，確保上報(bào)情況客觀真實(shí)，加強(qiáng)對企業(yè)事故報(bào)送工作的歸口管理，有效防范瞞報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)的情況。縣級政府要健全完善事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期開展演練，發(fā)生事故后要迅速有序啟動(dòng)預(yù)案并依法成立事故救援現(xiàn)場指揮部，完善內(nèi)部機(jī)構(gòu)的設(shè)置，安排專人負(fù)責(zé)，政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志要現(xiàn)場指揮，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)事故救援、上報(bào)及后續(xù)工作。
事故調(diào)查組
2015年10月30日