陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸/年，于1970年建成投產(chǎn)；Ⅱ期工程生產(chǎn)硝銨11萬(wàn)噸/年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、Ⅱ期生產(chǎn)工藝相同。

　　事故概況：
　　1998年1月6日23時(shí)03分，Ⅱ期硝銨三班，自16：50接班至21：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、Ⅱ期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，Ⅱ期波動(dòng)較大。班長(zhǎng)商青于21：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動(dòng)，原因不清。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將Ⅱ期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。此時(shí)，也在廠中心控制室的見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊，聽(tīng)說(shuō)Ⅱ期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)商青讓石磊（該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久）去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和試驗(yàn)。約21：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過(guò)一次化驗(yàn)，一切正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12.85g/L，中和濃度63%。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建黨在聽(tīng)完崗位匯報(bào)（造粒已停車，中和氣氨波動(dòng)）之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過(guò)無(wú)問(wèn)題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車電話通知張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話后，又先后問(wèn)合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否正常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到Ⅱ期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和Ⅱ期硝銨包裝庫(kù)管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫(kù)管員：不合格品另放。
　　大約在21：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問(wèn)題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約22：左右，周進(jìn)Ⅱ期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過(guò)槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽(tīng)了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人去打開(kāi)集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒(méi)有東西，打開(kāi)集油罐入口閥（即氨蒸發(fā)器排污閥）也無(wú)東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開(kāi)車間去調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見(jiàn)面后，因造氣崗位報(bào)告有問(wèn)題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問(wèn)題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問(wèn)Ⅱ期中和崗位是否可以開(kāi)車？接電話的人回答，開(kāi)不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問(wèn)題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來(lái)介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到Ⅱ期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見(jiàn)楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說(shuō)話，工人們也都像平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開(kāi)車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是溶液槽外壁上能看見(jiàn)有硝銨流出的痕跡。
　　在發(fā)生爆炸前的瞬間，見(jiàn)習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了！” 石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。

　　傷亡人員情況：死亡22人、重傷6人、輕傷52人
　　事故性質(zhì)：意外事故(非責(zé)任化學(xué)爆炸事故)

　　事故原因分析：
　　1．爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)
　　經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場(chǎng)勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn)，中和器發(fā)生部分殉爆；估計(jì)爆炸威力為9.3噸TNT當(dāng)量。Ⅱ期硝銨爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被壓入坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西偏南150米處。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來(lái)自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說(shuō)明主要推力也來(lái)自溶液槽方向。
　　原安裝在溶液槽西邊地面上約3米處的兩個(gè)溶液泵電機(jī)芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓內(nèi)發(fā)現(xiàn)，稍南1.25米處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40°角方向約40米的馬路上發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明是溶液槽爆炸驅(qū)動(dòng)所致。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對(duì)準(zhǔn)溶液槽方向的綜合樓東墻和框架破壞最為嚴(yán)重。
造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來(lái)自溶液槽的方向和高度。
綜合以上分析得出結(jié)論如下：
　　原硝銨車間中和崗位一樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27.6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時(shí)，強(qiáng)大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。
　　2．爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來(lái)源分析
　　雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無(wú)法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、Ⅱ硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液等間接物證進(jìn)行了取樣分析。從測(cè)試結(jié)果可知，這些間接物證顯示Ⅱ期硝銨橘黃色成品中含油、C1—，酸度為微酸。具體數(shù)據(jù)是：
　　溫度：135°CC左右；
　　濃度：79%（計(jì)算而得）；
　　酸度：偏酸，分析推測(cè)而得；
　　含油：0.12%（采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量）；
　　含氯離子：2.3%（采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量）。
　　由此可見(jiàn)，Ⅱ期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來(lái)源是氣氨；氯離子主要來(lái)源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。
　　3．硝銨溶液爆炸技術(shù)論證及機(jī)理分析
　　技術(shù)論證：1月5日，陜西涇陽(yáng)縣發(fā)生4.8級(jí)地震，省石化局要求各企業(yè)采取安全措施，降低化學(xué)危險(xiǎn)品的貯量，防止次生災(zāi)害的發(fā)生。工廠決定減少氨的貯量，I、Ⅱ硝銨及其他用氨系統(tǒng)正常生產(chǎn)。分析認(rèn)為：由于供氨系統(tǒng)不平衡，造成氣氨波動(dòng)，短時(shí)間內(nèi)氨系統(tǒng)積累的油和氯根的液體從氣氨大量帶入硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)。含油、含氯根高的硝氨溶液，在造粒系統(tǒng)停車的狀態(tài)下（回流溶液度高）溫度升高，熱穩(wěn)定性降低，熱敏感性增加，自催化熱分解過(guò)程加劇，氯根及酸性溶液的存在提高了硝銨初始分解的速率，降低了硝銨分解及自催化熱分解的溫度，使硝銨溶液更加傾向于均相熱分解過(guò)程。在極短時(shí)間內(nèi)，分解產(chǎn)生的高熱和大量高溫氣體產(chǎn)物高度積聚導(dǎo)致燃燒爆炸。
　　機(jī)理分析：經(jīng)專家分析組專家查閱資料并研究認(rèn)為：Ⅱ期硝銨溶液槽中的硝銨溶液被有機(jī)物油所污染，形成了硝銨——有機(jī)物體系。此時(shí)該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過(guò)來(lái)又使自熱自分解催化分解越來(lái)越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。
　　4．事故原因分析
　　根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析了這次爆炸事故發(fā)生的原因。
　　(1)調(diào)查中沒(méi)有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù);
　　(2)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù);
　　(3)調(diào)查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問(wèn)題;公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無(wú)操作證上崗的問(wèn)題;
　　(4)調(diào)查排除了添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性;
　　(5)1月5日，涇陽(yáng)縣發(fā)生4.8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不隱患，調(diào)查中雖然沒(méi)有找到依據(jù)，但不能完全排除;
　　(6)這次事故的爆炸原點(diǎn)是Ⅱ期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機(jī)理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。
　　5．事故定性
　　硝銨生產(chǎn)過(guò)程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國(guó)際、國(guó)內(nèi)從理論上都沒(méi)有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國(guó)際、國(guó)內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)都有共識(shí)。硝銨設(shè)計(jì)部門在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒(méi)有控制要求，只要求氣氨純度≥99%，對(duì)余下的1%也沒(méi)有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。在國(guó)內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒(méi)有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒(méi)有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。
綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過(guò)程中的責(zé)任問(wèn)題，是一次意外的爆炸事故。

　　建議
　　為了從理論上驗(yàn)證這次事故原因分析的準(zhǔn)確性，給國(guó)內(nèi)外同類生產(chǎn)企業(yè)提供可借鑒的防范措施，指導(dǎo)設(shè)計(jì)部門補(bǔ)充修改設(shè)計(jì)方案，幫助生產(chǎn)企業(yè)完善操作規(guī)程，建議有關(guān)方面提供資金，進(jìn)行模擬試驗(yàn)，以確保硝銨生產(chǎn)的安全。

　　防范措施
　　為了汲取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，特提出以下安全防范措施：
　　l．認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過(guò)程中安全重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過(guò)程的安全操作規(guī)章制度。
　　2．公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度，加強(qiáng)巡回安全檢查，做好現(xiàn)場(chǎng)安全操作記錄。
　　3．按照“四不放過(guò)”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。
　　4．將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。
　　5．正常生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過(guò)熱過(guò)濃而帶來(lái)的危險(xiǎn)。
　　6．嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤(rùn)滑油、氯化物等)帶入硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。
　　以前，人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒(méi)有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監(jiān)測(cè)氯離子含量。
　　7．建議設(shè)計(jì)部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過(guò)濾裝置，迸一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。
      8．公司認(rèn)真開(kāi)展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確保恢復(fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。