2005年9月16日，某鋼鐵集團冶金廠區動力廠煉鐵變電所當班值班人員王某、徐某二人到煉鐵變電所換牌停電源，王某停完電后回值班室準備寫值班日志時，突然聽到低壓室一聲巨響，并看到室內有光亮，接著聽到徐某的喊叫聲，王某迅速跑向低壓室看到徐某躺在低壓室中間過道，身上著火，王某告訴徐某打滾滅火，同時用滅火器進行滅火。隨后王某與其他人合伙將徐某送往醫院救治，經醫院檢查確認燒傷面積48％左右。

　　事故原因

　　1、經過調查發現，該起事故的主要原因是電源開關進線連接板對地距離不符合規定。另外，該開關存在外殼比較粗糙、開關密封性較差、主觸頭彈簧壓力不夠等問題。

　　2、煉鐵變電所處煉鐵區域金屬粉塵較大，按要求應加強開關的檢查和粉塵的清掃，供電部對此預見不足，沒有及時檢查和清掃，是造成開關放炮事故的又一原因。由于開關又存在開孔部位粗造的缺陷，容易堆積粉塵形成清掃死角，這就進一步加大了粉塵導電的可能性。

　　3、該煉鐵變電所的低壓配電室在開展危險源辨識過程中，對設備的過去狀態沒有充分了解和掌握，對存在的隱患沒有采取相應的改造和有效的防范措施。暴露出動力廠部分崗位在危險辨識工作中，沒有認真對崗位存在的危險源辨識清楚，工作不深不細，廠兩級管理工作存在漏洞。

　　預防措施

　　1、結合安全標準化合格班組管理建設的辦法，在組織職工對危險源點進行辨識，特別是對設備的“三種狀態”和“三種時態”，進行重新識別，對曾經發生的各類人身、設備事故，再次組織分析和識別辨識。同時對危及到人身安全事故預案組織重新審核。

　　2、對煉鐵低壓室使用的開關是否符合煉鐵這種環境下使用進行技術論證，同時對所有開關采取加襯絕緣底板的防范措施。

　　3、提高目前煉鐵變低壓室開關柜的防護等級，建議采用封閉式低壓開關柜替換敞開式低壓開關柜。組織相關技術人員勘測煉鐵低壓室現場及周圍環境，制定打通、拓寬巡檢、檢修安全通道方案。