一、事故概況及經過

    1989年1月14日17時20分，新疆阿克蘇地區庫車縣駐軍某部容積式熱交換器發生爆炸。爆炸的熱交換器安裝在鍋爐房的水處理間內。設備的管程通蒸汽，蒸汽來自一臺每小時產蒸汽25噸，壓力為0．8兆帕的鍋爐。熱交換器與鍋爐的分汽缸相連，其間沒有減壓裝置，熱交換器上沒有安裝安全閥，只有壓力表和溫度計。設備的殼程內通自來水，產生的熱水大部分通向浴室，少部分通向水處理間司爐工自用的淋浴噴頭。設備爆炸當天，浴室開放。有5個部隊家屬在水處理間內司爐工自用淋浴室內洗澡。17時20分熱交換器前封頭法蘭短接管與封頭連接處角焊縫突然爆裂三處，右上方裂縫寬45毫米，長420毫米；左上方裂縫寬60毫米，長750毫米；左下方裂縫寬45毫米，長480毫米。熱交換器內的蒸汽和水從裂縫噴出，將房頂槽形板沖翻，兩面的墻沖裂，同時將5個正在洗澡的人嚴重燙傷，均于第二天上午10時之前死亡。

    二、事故原因分析

    1．該熱水交換器是非法制造的，從設計、結構、焊接等均不符合國家有關標準的規定。設備制造質量差，結構不合理是發生事故的直接原因。

    2．設備自1982年投入使用后，6年中沒有進行過定期檢驗。設備內部已腐蝕、磨損，三個爆裂部位都經多次補焊，但因結構不合理，應力集中及補焊質量差等，事故隱患沒有得到徹底解決，使用管理混亂，也是事故發生的直接原因之一。

    三、防止同類事故的措施

    1．要以該事故為教材，開展安全教育，使有關人員明白凡未經國家和省級勞動部門批準的壓力容器制造單位制造的壓力容器，一律不能投入使用。

    2．壓力容器設備要按《壓力容器安全技術監察規程》和國家標準的規定進行設計、制造和使用。

    3．健全各項崗位責任制，完善安全操作規程，加強對管理人員的安全基本知識培訓，樹立科學管理的嚴謹作風。

    4．對現有的壓力容器必須進行一次全面的檢查，配齊安全附件，停用存在事故隱患的設備，以保證投用的壓力容器能安全使用。