一、事故概況及經過

    受某石油化工總廠化工一廠的委托，核工業部第五安裝公司，于1986年3月15日對化工一廠的換熱器進行氣密性試驗。16時35分時，氣壓達到3．5兆帕時突然發生爆炸，試壓環緊固螺栓被拉斷，螺母脫落，換熱器管束與殼體分離，重量達四噸的管束在向前方沖出8米后，撞到載有空氣壓縮機的黃河牌載重卡車上，卡車被推移2．3米，管束從原地沖出8米，重量達2噸的殼體向相反方向飛出38．5米，撞到地樁上。兩臺換熱器重疊，連接支座螺栓被剪斷，連接法蘭短管被拉斷，兩臺設備脫開。重6噸的未爆炸換熱器受反作用力，整個向東南方向移位8米左右，并轉向170度。在現場工作的四人因爆炸死亡。爆炸造成直接經濟損失56000元，間接經濟損失25000元。

    二、事故原因分析

    1．操作人員違反操作。爆炸的換熱器共有40個緊固螺栓，但操作人員只裝13只螺栓就進行氣密性試驗，且因試壓環厚度比原連接法蘭厚4．7厘米，原螺栓長度不夠，但操作工仍湊合用原螺栓，在承載螺栓數量減少一大半的情況下，每只螺栓所能承受的載荷又有明顯下降，由于實際每只螺栓承載量大大超過設計規定的承載能力，致使螺栓被拉斷后，換熱器發生爆炸。這是一起典型的因違章操作導致爆炸的事故。

    2．現場管理混亂，分工不明確，職責不清。直接參加現場工作的主要人員在試驗前請假回家，將工作委托他人。試驗前沒有人對安全防護措施和準備工作進行全面檢查。

    三、對事故責任者的處理

    1．承接該項試驗的核工業部第五安裝公司鉗工班班長，擅自決定減少安裝螺栓數量，留下事故隱患，是造成這起事故的直接責任者，經上海市中級人民法院刑事判決，判處有期徒刑二年，緩刑二年。

    2．五公司綜合一隊隊長，在試驗現場沒有對安全防護措施和準備工作進行全面檢查，構成玩忽職守罪，鑒于犯罪情節輕微，免予刑事處分，給予取消當年調資資格并罰款60元的處分。

    3．某石化總廠化工一廠設備動力科長負責設備檢修工作，沒有安排落實有關人員在試驗前對安全防護措施和試驗準備工作進行全面檢查，對事故的發生負有一定的責任，給予行政警告處分。

    四、防止同類事故的措施

    1．對職工進行安全教育，提高職工的安全意識。

    2．職工應嚴格按操作規程操作，杜絕違章作業現象。

    3．加強對現場安全工作的監督和檢查，現場工作一定要分工明確，職責清楚，各司其職，嚴格安全防護措施的落實。